Hepatite B - CID 10: B16

Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

Doença viral que cursa de forma assintomática ou sintomática (ate formas fulminantes). As formas sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão a alguns alimentos e ao cigarro. A icterícia, geralmente, inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por colúria e hipocolia fecal. Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia também podem estar presentes. Na forma aguda, os sintomas vão desaparecendo paulatinamente. Algumas pessoas desenvolvem a forma crônica mantendo um processo inflamatório hepático por mais de 6 meses. O risco de cronificação pelo vírus B depende da idade na qual ocorre a infeccao. Assim, em menores de um ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos esse risco varia entre 20 e 50% e em adultos, entre 5 e 10%. Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida evoluem para a cronicidade com maior frequência.

Agente Etiológico

Vírus da Hepatite B (HBV). Um vírus DNA, da família Hepadnaviridae.

Reservatório

O homem. Experimentalmente, chimpanzés, espécies de pato e esquilo.

Modo de Transmissão

O HBV é altamente infectivo e facilmente transmitido pela via sexual, por transfusões de sangue, procedimentos médicos e odontológicos e hemodiálises sem as adequadas normas de biossegurança, pela transmissão vertical (mãe-filho), por contatos íntimos domiciliares (compartilhamento de escova dental e laminas de barbear), acidentes perfurocortantes, compartilhamento de seringas e de material para a realização de tatuagens e piercings.

Período de Incubação

De 30 a 180 dias (em média, de 60 a 90 dias).

Período de Transmissibilidade

De 2 a 3 semanas antes dos primeiros sintomas, mantendo-se durante a evolução clínica da doença. O portador crônico pode transmitir por vários anos.

Complicações

Cronificação da infeccao, cirrose hepática e suas complicações (ascite, hemorragias digestivas, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática) e carcinoma hepatocelular.

Diagnóstico

Clínico-laboratorial e laboratorial. Apenas com os aspectos clínicos não é possível identificar o agente etiológico, sendo necessária a realização de exames sorológicos. Os exames laboratoriais inespecíficos incluem as dosagens de aminotransferases – ALT/TGP e AST/TGO – que denunciam lesão do parênquima hepático. O nível pode estar ate 25 a 100 vezes acima do normal. As bilirrubinas são elevadas e o tempo de protrombina pode estar aumentado (TP>17s ou INR>1,5), indicando gravidade. Os exames específicos são feitos por meio de métodos sorológicos e de biologia molecular.

Quadro 18. Interpretação e conduta do screening sorológico para Hepatite B

HBsAg	Anti-HBc total	Interpretação/Conduta
(+)	(–)	Início de fase aguda ou falso-positivo. Repetir sorologia após 30 dias
(+)	(+)	Hepatite aguda ou crônica. Solicitar anti-HBc IgM
(–)	(+)	Falso-positivo ou cura (desaparecimento do HBsAg). Solicitar anti-HBs
(–)	(–)	Suscetível

Quadro 19. Hepatite B Crônica: interpretação dos marcadores sorológicos

Marcador	Significado
HBsAg	Sua presença por mais de 24 semanas é indicativa de hepatite crônica
HBeAg	Na infecção crônica, está presente enquanto ocorrer replicação viral, exceto nas cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína “e”)
Anti-HBe	Sua presença sugere redução ou ausência de replicação viral. Seu surgimento indica melhora bioquímica e histológica
HBV-DNA (quantitativo)	Determina os níveis de HBV-DNA. Pode ser encontrado em qualquer fase da doença, sendo utilizado para monitorar o tratamento

Diagnóstico Diferencial

Hepatite por vírus A, C, D ou E; infecções como leptospirose, febre amarela, malária, dengue, sepse, citomegalovírus e mononucleose; doenças hemolíticas; obstruções biliares; uso abusivo de álcool e uso de alguns medicamentos e substâncias químicas.

Tratamento

Não existe tratamento específico para a forma aguda. Se necessário, apenas sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até, praticamente, a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos e de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável para o paciente anorético. De forma prática, deve se recomendar que o próprio paciente defina sua dieta, de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição relaciona-se a ingestão de álcool, que deve ser suspensa por 6 meses, no mínimo, sendo preferencialmente por 1 ano. Medicamentos não devem ser administrados sem recomendação medica, para não agravar o dano hepático. As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos vitamínicos, não tem nenhum valor terapêutico. A forma crônica da Hepatite B tem diretrizes clínico-terapêuticas definidas por meio de portarias do Ministério da Saúde. Devido à alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, ele deve ser realizado em serviços especializados (média ou alta complexidade do SUS). O mesmo ocorrendo com as formas fulminantes

Características Epidemiológicas

Estima-se que o HBV seja responsável por 1 milhão de mortes ao ano e existam 350 milhões de portadores crônicos no mundo. A estabilidade do vírus, variedades nas formas de transmissão e a existência de portadores crônicos permitem a sobrevida e persistência do HBV na população. As infecções materno-infantil (vertical) e a horizontal, nos primeiros anos de vida, ocorrem em regiões de alta endemicidade como África, China e sudeste asiático. Já em regiões de baixa endemicidade, como Europa, EUA e Austrália, a contaminação ocorre na vida adulta, principalmente em grupos de risco acrescido. No Brasil, alguns estudos do final da década de 80 e início de 90 sugeriram uma tendência crescente do HBV em direção à região Sul/Norte, descrevendo três padrões de distribuição da Hepatite B: alta endemicidade, presente na região Amazônica, alguns locais do Espirito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas regiões Nordeste, Centro-oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, na região Sul do país. No entanto, esse padrão vem se modificando com a politica de vacinação contra o HBV, iniciada sob a forma de campanha em 1989, no estado do Amazonas, e de rotina a partir de 1991, em uma sequência de inclusão crescente de estados e faixas etárias maiores em função da endemicidade local. Assim, trabalhos mais recentes mostram que, na região de Labrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3%, em 1988, para 3,7%, em 1998. Na região de Ipixuna, no mesmo estado, a queda foi de 18 para 7%. No estado do Acre, estudo de base populacional, em 12 de seus 24 municípios, apresentou taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos também classificam a região Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região Sudeste do Para. Na região Sul, a região oeste de Santa Catarina apresenta prevalência moderada e o oeste do Paraná, alta endemicidade. Toda a região Sudeste apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do Espirito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências. A região Centro-oeste e de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato Grosso, com prevalência moderada. O Nordeste, como um todo, esta em situação de baixa endemicidade. Grupos populacionais com comportamentos sexuais de risco acrescido, como profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens, além de usuários de drogas injetáveis que compartilham seringas, profissionais de saúde e pessoas submetidas à hemodiálise apresentam prevalências maiores que a população em geral.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Controlar as hepatites virais no Brasil, através do conhecimento da magnitude, tendência e distribuição geográfica e por faixa etária, visando identificar os principais fatores de risco e fortalecer as atividades de vacinação em áreas ou grupos de maior risco.

Notificação

Os casos suspeitos e confirmados devem ser notificados e investigados, visando à proteção dos contatos não infectados.

Definição de Caso

Suspeita Clínica / Bioquímica

· Sintomático ictérico

- Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não), com ou sem sintomas como febre, mal-estar, nauseas, vomitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal.

- Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnóstico etiológico confirmado.

· Sintomático anictérico

- Indivíduo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal-estar, náusea, vomitos, mialgia e que, na investigação laboratorial, apresente valor aumentado das aminotransferases.

· Assintomático

- Indivíduo exposto a uma fonte de infeccao bem documentada (na hemodiálise, em acidente ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, por transfusão de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirúrgicos/odontológicos/colocação de piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha).

- Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clínica e evolutiva do caso índice.

- Indivíduo com alteração de aminotransferases no soro, igual ou superior a três vezes o valor máximo normal dessas enzimas, segundo o método utilizado.

Suspeito com Marcador Sorológico Reagente

· Doador de sangue

- Indivíduo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para Hepatite B.

· Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral B.

· Confirmado.

· Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito e que apresente um ou mais dos marcadores sorológicos reagentes ou exame de biologia molecular para Hepatite B conforme listado abaixo:

- HBsAg reagente;

- Anti-HBc IgM reagente;

- DNA do VHB detectável.

MEDIDAS DE CONTROLE

Incluem a profilaxia pré-exposição, pós-exposição; o não compartilhamento ou reutilização de seringas e agulhas; triagem obrigatória dos doadores de sangue; inativação viral de hemoderivados; e medidas adequadas de biossegurança nos estabelecimentos de saúde. A vacinação e a medida mais segura para a prevenção da Hepatite B. No Brasil, a vacina contra Hepatite B esta disponível nas salas de vacinação do SUS para faixas etárias específicas e para situações de maior vulnerabilidade, conforme descrito a seguir.

Faixas Etárias Específicas

- Menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas apos o parto.

- Crianças e adolescentes entre 1 e 19 anos de idade. Em recém-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo apos o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmissão vertical. Caso não tenha sido possível, iniciar o esquema o mais precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Saúde. A vacina contra Hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendário básico.

Para Todas as Faixas Etárias

A vacina contra a Hepatite B esta disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), conforme Manual do CRIE, 3a edição, do Ministério as Saúde, 2006, para os seguintes casos:

- vítimas de abuso sexual;

- vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infeccao por VHB;

- comunicantes sexuais de portadores de HBV;

- profissionais de saúde;

- hepatopatias crônicas e portadores de Hepatite C;

- doadores de sangue;

- transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;

- doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;

- potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos;

- nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;

- convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de HBV;

- asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

- fibrose cística (mucoviscidose);

- doença de depósito;

- imunodeprimidos;

- populações indígenas;

- usuários de drogas injetáveis e inaláveis;

- pessoas reclusas (em presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forcas armadas, etc.);

- carcereiros de delegacias e penitenciárias;

- homens que fazem sexo com homens;

- profissionais do sexo;

- profissionais de saúde;

- coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;

- bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodoviários;

- profissionais envolvidos em atividade de resgate.

O esquema básico de vacinação e de 3 doses, com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e terceira dose. O volume a ser aplicado e de 1 ml, em adultos, e 0,5ml, em menores de 11 anos, a depender do laboratório produtor. A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), disponível nos Crie, deve ser administrada, usualmente. Em dose única: 0,5ml para recém-nascidos ou 0,06ml/kg de peso corporal, máximo de 5 ml, para as demais idades. A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na região glútea. Quando administrada simultaneamente com a HB, a aplicação deve ser feita em grupo muscular diferente. E indicada para pessoas não vacinadas, apos exposição ao vírus da Hepatite B, nas seguintes situações:

- prevenção da infeccao perinatal pelo vírus da Hepatite B;

- vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infeccao por HBV, sem vacinação para Hepatite B;

- comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B;

- vítimas de abuso sexual;

- imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados.

Os portadores e doentes devem ser orientados a evitar a disseminação do vírus adotando medidas simples, tais como usar preservativos nas relações sexuais, não doar sangue, evitar o compartilhamento de seringas e agulhas descartáveis. Recomenda-se, também, consultar as normas para os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais: Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias e Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV.