CURATIVOS

“Tendo em mente que é da vitalidade das partículas atmosféricas que toda desfortuna surge, parece que o mais importante é cobrir as feridas com algum material capaz de matar estes germes sépticos, …”
Joseph Lister (1867)

INTRODUÇÃO

No momento do trauma são interrompidas as conexões vasculares e nervosas, sendo que, quanto mais extenso o traumatismo, maior é o número de elementos lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue extravasado, microorganismos ou corpos estranhos, como terra, fragmento de madeira, vidro e outros, dependendo do tipo de acidente e do agente causal.
Após lesão tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a cicatrização, considerado um processo extremamente complexo, composto de uma série de estádios, interdependentes e simultâneos, envolvendo fenômenos químicos, físicos e biológicos.
Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial, afetando apenas as estruturas de superfície, ou grave, envolvendo vasos sangüíneos mais calibrosos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos.
Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrização segue um curso previsível e contínuo, sendo dividida didaticamente em três fases (fase inflamatória, fase proliferativa e fase de maturação).
O cuidado com feridas traumáticas é determinado pela forma como são tratadas. Cada tipo de fechamento da ferida tem um efeito sobre a cicatrização. Pode ocorrer cicatrização por primeira, segunda ou terceira intenção.
Os objetivos do curativo são a proteção da ferida, prevenção de infecção em caso de fechamento por segunda intenção ou uso de dreno e facilitação do processo de cicatrização.
A escolha do curativo irá depender do tipo de procedimento, tamanho da ferida, presença de drenagem ou sinais de infecção do sítio cirúrgico (ISC).

FERIDAS LIMPAS: nas feridas limpas, não drenadas, recomenda-se o uso de curativos nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Se a incisão estiver seca, recomenda-se limpeza com água e sabão e secagem com gaze estéril. Não é recomendado uso de PVP-I nestas feridas. Não há evidências de prejuízo à cicatrização e de aumento de ISC em feridas descobertas. Se houver saída de secreção serosa ou sanguinolenta, a limpeza deve ser feita com SF0,9% estéril, repetindo-se quantas vezes for necessário, até interrupção da drenagem. Cobertura da incisão é recomendável para evitar que a secreção suje a roupa de cama e do paciente. Esta cobertura pode ser feita com uma única compressa de gaze estéril, com o mínimo de fita adesiva ou curativo adesivo sintético. Em caso de indicação de cobertura em feridas limpas, a literatura aponta vantagem para o uso de gaze seca e esparadrapo, quando comparada com materiais sintéticos. As coberturas devem ser limitadas somente ao local da incisão. Coberturas semi-oclusivas (filmes plásticos) são parcialmente permeáveis e impedem o contato com substâncias contaminadas, podendo ser utilizadas neste tipo de feridas, especialmente quando é utilizada sutura intradérmica. Seu fator limitante é o aumento de custos.
FERIDAS INFECTADAS: o processo de cicatrização só será iniciado quando o agente agressor for eliminado e o exsudato e os tecidos desvitalizados retirados. Fundamental nesta situação é a limpeza meticulosa. O excesso de exsudato deve ser removido, juntamente com exotoxinas e debris, pois a presença desses componentes pode retardar o crescimento celular e prolongar a fase inflamatória, o que prejudica a formação do tecido de granulação. A limpeza pode ser realizada com SF0,9% estéril com auxílio de gaze ou seringa, até o final do processo infeccioso, e os curativos deverão ser trocados sempre que saturados. O uso da SF0,9% limpa e umedece a ferida, favorecendo a formação do tecido de granulação, amolecendo os tecidos desvitalizados e favorecendo o debridamento autolítico. As soluções anti-sépticas, em sua maioria, não são indicadas para feridas abertas, por apresentar aumento das reações inflamatórias e dificultar o processo de cicatrização. Existem alguns fatores que interferem no processo de cicatrização. Alguns fatores sistêmicos são: oxigenação e perfusão tecidual deficientes; distúrbios nutricionais; presença de infecção; distúrbios do sistema hematopoiético; distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos; distúrbios neurológicos; tabagismo; distúrbios de coagulação; distúrbios vasculares; imunossupressão; falência renal; uso de corticosteróides; radioterapia e quimioterapia; idades extremas e doenças crônicas. Fatores locais também são importantes: presença de infecção; presença de corpos estranhos, tecidos necróticos e crostas; ressecamento; edema; pressão, fricção e cisalhamento; localização da ferida.

TRATAMENTO
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS EM FERIDAS: o uso de agente antimicrobiano tópico é muito restrito e deve ser indicado mediante avaliação criteriosa de sua toxicidade celular.
Vários antimicrobianos tópicos já foram e ainda são utilizados na prática médica de forma ritual e muitas vezes irracional. Drogas como aminoglicosídeos, polimixina, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina e rifamicina são disponíveis em apresentações tópicas em diversos veículos isolados ou combinados. Os aminoglicosídeos têm baixa penetração nos tecidos, não agem em metabolismo anaeróbico e podem levar a dermatite de contato. Existem poucos dados sobre o uso de clindamicina, eritromicina e polimixinas. A rifamicina, amplamente divulgada, apresenta o inconveniente de alterar a coloração dos tecidos, dificultando o acompanhamento e induzindo a resistência rapidamente.
Não existe hoje consenso quanto à indicação de profilaxia ou tratamento tópico de ISC. Combinação de esquemas tópicos com orais ou parenterais não é desejada. Discussão maior é o uso de cimento impregnado com antimicrobianos em ortopedia, que possui indicações rigorosas.
POLIVINILPIRROLIDONA-IODO (PVP-I): PVP-I aquoso é um composto orgânico de iodo, atualmente não indicado para tratamento de feridas, considerando que não reduz a incidência de infecção nas feridas, não age na presença de materiais orgânicos e eleva o nível sérico de iodo; PVP-I degermante só deve ser usado em pele íntegra, com a finalidade de remover sujidade e reduzir a flora transitória e residente, devendo ser retirado após o uso. Tem indicação também na degermação da pele, mãos, área cirúrgica e procedimentos invasivos; PVP-I alcoólico é indicado para uso em pele íntegra, após degermação das mãos, com a finalidade de fazer luva química e demarcar a área operatória, reduzindo a flora da pele; SF 0,9% é utilizada para limpeza de todos os tipos de feridas e inserção de cateteres venosos e arteriais, por ser inócua.
CLOREXIDINA: não é inativada na presença de matéria orgânica, porém, existem poucos dados disponíveis para uso em feridas abertas, e o risco de sensibilização não deve ser esquecido.
COLAGENASE: é uma das enzimas utilizadas no debridamento químico. Ela decompõe as fibras de colágeno natural que constituem o fundo da lesão, por meio das quais os detritos permanecem aderidos aos tecidos. A eficácia demonstrada pela colagenase no debridamento pode ser explicada por sua exclusiva capacidade de digerir as fibras de colágeno natural, as quais estão envolvidas na retenção de tecidos necrosados. Alguns autores citam que, além do caráter enzimático, a colagenase demonstra uma ação excitadora para o tecido de granulação, com aceleração do seu crescimento e enchimento do vazio da lesão, bem como sua epitelização. O ensaio clínico desta enzima demonstra ainda que está indicada exclusivamente nas feridas com tecido necrótico.
PROFILAXIA DO TÉTANO: além destes cuidados, é sempre importante lembrar da profilaxia do tétano quando as feridas forem consideradas tetanogênicas. Não se deve perder a oportunidade de vacinar as crianças (verificar sempre o cartão de vacinação) ou fazer a dose de reforço nos adultos. Avaliar inclusive a necessidade de soro anti-tetânico, a depender da característica da ferida.
CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL:

• Manter a umidade no leito da ferida;
• Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida;
• Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal;
• Prevenir a infecção, devendo ser impermeável a bactérias;
• Permitir sua remoção sem causar traumas no tecido neoformado;
• Não deixar resíduos no leito da ferida;
• Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida;
• Proteger contra traumas mecânicos.

Curativos que utilizam coberturas auto-aderentes (à base de hidrocolóides, filme transparente) dispensam o uso de instrumental (pacote de curativo). Recomendam-se luvas de procedimento, uma vez que o leito da ferida não vai ser tocado. Após a limpeza da lesão com SF0,9% em jato, secar a pele em volta da ferida e aplicar a cobertura que deverá cobrir 2 cm de pele íntegra em torno da lesão.
Curativos primários (alginato de cálcio, carvão ativado) ficam em contato direto com a lesão e exigem uma cobertura. Deve-se usar obrigatoriamente luvas estéreis no momento da manipulação da placa e da adaptação dela no leito da ferida.

PROCEDIMENTO:

• Lavar as mãos com a técnica correta e fazer antissepsia com álcool glicerinado antes e após o procedimento;
• As pinças usadas durante o curativo devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação;
• Usar gaze uma só vez;
• Lavar a ferida com SF 0,9% em jato, usando um frasco de SF0,9% de 250 ml furado com uma agulha 25/8, a fim de promover pressão suficiente para remover o exsudato da ferida e eventuais corpos estranhos;
• Secar a pele ao redor da ferida sem tocar no leito desta;
• Adequar o curativo ao tamanho da ferida;
• Remover ao máximo as secreções, corpo estranho e tecido necrótico;
• Fechar os curativos primários cobertos com gaze ou compressa, fazendo uma proteção da pele do paciente com adesivo microporoso e vedar com esparadrapo comum, para manter o meio úmido;
• Observar e anotar o aspecto da lesão e o curativo realizado, na papeleta e no instrumento de evolução de feridas.

COLETA DE CULTURA:

• Feridas, abscessos e exsudatos: limpar a ferida com SF0,9%, coletar o material purulento na parte mais profunda da ferida, aspirando com seringa ou agulha. A escarificação das bordas é o material adequado para cultura. Swabs são menos recomendados;
• Lesões abertas úmidas e úlceras: limpar ao redor da ferida com gaze embebida em álcool a 70%, remover crostas com SF0,9%, passar o swab na base e bordas, colocá-lo em meio de cultura e enviar imediatamente ao laboratório. Não coletar pus emergente;
• Espécime cirúrgico (biópsias e secreções): técnica de coleta asséptica, deverá ser coletada pelo médico. Enviar o fragmento imediatamente ao laboratório;
• Fragmento de tecido: colher o material assepticamente, colocando em frasco estéril ou contendo SF0,9% estéril.

NOMES	INDICAÇÕES	OBSERVAÇÕES
ALGINATO	Indicado em lesões infectadas ou não, com média ou alta excudação, com sangramento ou em presença de necrose e fibrina.	Usado como curativo primário, por ser aplicado sobre o leito da ferida, necessitando de um curativo secundário para ocluir ou fixá-lo. A frequência de troca deve ser avaliada de acordo com a quantidade de exsudato presente na ferida, podendo permanecer até 4 dias.
HIDROCOLÓIDE	Indicado em feridas não infectadas, com médio e baixo volumes de exsudação. Pode ser usado em presença de tecido necrótico e fibrina.	A troca do curativo deve ser realizada sempre que ocorrer vazamento do gel. Poderá permanecer por até 7 dias. O gel formado com o exsudato da ferida tem cor amarelada e odor desagradável que desaparece após a limpeza da ferida.
HIDROCOLÓIDE EM GRÂNULOS	Indicado para feridas profundas e altamente exsudativas. São associados ao uso das placas.	Os grânulos preenchem o espaço morto no leito da ferida, aumentem a absorção do exsudato, ampliando o tempo de permanência das placas.
PAPAÍNA (1%, 5% OU 10%)	Indicada para feridas necróticas e na presença de fibrina, sendo contra-indicada em casos de lesão isquêmica.	Não deve ser usada ou misturada com substâncias derivadas ou compostas de ferro ou iodo, pois é facilemnte oxidada.
COLAGENASE A 10% SEM CLORANFENICOL	Indicada em lesões isquêmicas e feridas necróticas.	-
CARVÃO ATIVADO COM PRATA	Indicado para lesões infectadas, com média e alta exsudação, com ou sem odor.	Curativo primário, exigindo sempre a cobertura com um secundário. Deve ser trocado sempre que estiver saturado, podendo permanecer por até 7 dias.
CURATIVOS DE FILMES TRANSPARENTES	Indicado para locais de inserção de cateteres periféricos, cateteres centrais tunelizados ou não, cateteres de pressão intracraniana, cateteres umbilicais e para proteção de áreas de proeminências ósseas em pacientes de alto risco para desenvolvimento de úlcera de pressão.	Em cateteres, deve ser trocado a cada 72 horas; nas áreas de pressão, pode permanecer por 7 dias.
ESPUMA DE POLIURETANO	É indicada para feridas com perda tecidual profunda, parcial ou total, sendo que nas cavitárias é utilizad ana forma de enchimento. Em feridas com perda tecidual superficial ou onde há predomínio de tecido necrótico, está contraindicado.	A frequência de troca dessa cobertura depende do volume de exsudato drenado, podendo permanecer no leito da ferida por até 5 dias. Na apresentação de envoltório, faz-se necessária a utilização de cobertura secundária, como gaze dupla estéril ou filme poliuretano.
AÇUCAR	Feridas infectadas	Por ser um produto de fácil acesso e baixo custo, é amplamente difundido. Apresenta inúmeros inconvenientes como: necessidade de trocas frequentes a cada 2 ou 4 horas, dor intensa pela acidificaçãoi do meio.
TRIGLICERÍDEOS DE CADEIA MÉDIA E ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS	Indicados para o tratamento de feridas, infectadas ou não, debridadas previamente, médio ou pouco exsudativas. A ferida deve ser irrigada com a solução e coberta com um curativo oclusivo.	As trocas devem ser diárias.

LEITURA SUGERIDA
1. APECIH. Prevenção da infecção de sítio cirúrgico. São Paulo: 2001.
2. BORGES, E. L. et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.
3. FERNANDES, A. T. et al. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.
4. MARTINS, M. A. Manual de infecção hospitalar epidemiologia, prevenção e controle. 2a.ed. Belo Horizonte: Medsi Editora Médica Científica, 2001.
5. MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiológica. Manaus: Gráfica Máxima, 2002.