Aspectos éticos e cuidados paliativos

INTRODUÇÃO

Os Esforços pela manutenção da vida impulsionaram as pesquisas na área da saúde resultando nos avanços da prática médica e nos inúmeros recursos tecnológicos de que dispomos hoje. Entretanto, além de contribuírem para Melhorar sensivelmente a Saúde da população em geral, na medida em que pudemos Controlar ou mesmo eliminar algumas doenças, também provocaram profundas transformações no Panorama das Decisões éticas que norteiam a conduta dos profissionais da saúde. Isto é particularmente significativo nas Decisões sobre cuidados e terapêuticas A SEREM Prestados aos pacientes com doença avançada, especialmente Aqueles portadores de câncer.


A tecnologia nos Permite prolongar sobremaneira um Manutenção das Funções vitais destes pacientes, em grande medida à custa de equipamentos e técnicas invasivas de alto custo econômico. Porém, nem sempre é Possível Controlar adequadamente uma progressão da doença de base, que prossegue em seu curso natural à revelia de nossos Esforços, confrontando os profissionais de saúde com alguns dilemas como: a revelação do diagnóstico e prognóstico, um Obtenção do Consentimento Livre e esclarecido para instituir-se terapêuticas propostas, o controle da dor e outros sintomas, a discussão e aceitação das Decisões do paciente acerca da manutenção ou não de terapias que prolonguem suas Funções vitais, entre outras.


Neste cenário, os profissionais de saúde se movimentam e questões como: o que é cuidado?, O que é tratamento?, Até onde podemos ou devemos ir?, Entre outras, se impõem e nem sempre podemos afirmar, com certeza, que conhecermos como adequadas respostas.
O objetivo deste capítulo é Apresentar os Princípios Éticos que Devem Ser Considerados pelo profissional no processo de tomada de decisão, entre diferentes opções de conduta, No âmbito dos cuidados paliativos.

ÉTICA

Ética origem tem no ethos grego que significa "carater", "Modo de Ser", "costumes" ou "conduta de vida".


Decisão ética corresponde a uma escolha pessoal e ativa, que busca conciliar os Interesses individuais aos da coletividade. É Decorrente das convicções, valores e princípios morais de uma pessoa, é influenciada pelos valores morais da sociedade e do momento histórico em que se insere, resultando da reflexão acerca dos motivos que justificam uma ação ser Considerada justa ou injusta, boa ou má, certa ou errada. Para tanto É Necessário que os indivíduos Estejam livres de coação e que suas ações voluntárias Sejam, Conscientes, fundamentadas em argumentos racionais e escolhidas entre outras alternativas possíveis.

Para FORTES (1998), uma distinção entre Ética e Deontologia se faz pela compreensão de que esta última vem um ser uma ciência dos deveres, também denominada "ética profissional", constituindo-se de um conjunto de normas sobre como Devem se comportar, profissionalmente , indivíduos que pertencem um um determinado grupo sócio-profissional, afirmando que "seus conteúdos não esgotam nem expressam todas as importantes questões e dilemas éticos Apresentados no cotidiano desempenho das atividades de saúde", muito embora tenha havido, nos últimos dez anos, uma evolução Na elaboração destes códigos que começam a destacar a autonomia dos pacientes e os direitos humanos, distinguindo-se dos códigos precedentes, em que o Paternalismo eo comportamento autoritário eram uma tônica.


O mesmo autor lembra que Ética também se distingue das normas jurídicas, na medida em que estas últimas não íntima Adesão Requerem e Convicção pessoal do indivíduo, pelo contrário, "são obrigatórias, Impostas e comportam coerção estatal". Salientando, ainda, que nem tudo que é disposto legalmente e inscrito em normas jurídicas será, necessariamente, ético, lembrando os regimes autoritários em que os direitos éticos dos Cidadãos pueden ser violados. Assim, "Os atos éticos são exclusivos dos seres humanos, realizados por Sujeitos éticos ... Para Serem Julgados Eticamente é preciso que se caracterizem por afetar pessoas, o meio ambiente e / ou à coletividade" (FORTES, 1998, p. 26-7 ).

PRINCÍPIOS ÉTICOS BÁSICOS


Os Princípios básicos que fundamentam as reflexões éticas, no processo de tomada de decisão da conduta terapêutica, interelacionam-se de forma dinâmica, posto que é absoluto nenhum, devendo ser moderados entre si de forma que, tem, nenhum isoladamente o poder de fundamentar uma melhor opção terapêutica em uma dada situação. São eles: autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça.

Autonomia

Autonomia ou autodeterminação é a liberdade de uma pessoa agir conforme seus valores, prioridades, desejos e crenças próprias. Na área da saúde, reconhecer que os indivíduos são seres livres e autônomos para determinarem seu próprio curso de ação implica em alternativas terapêuticas Oferecer, explicitar os riscos e Benefícios inerentes a cada uma delas, certificar-se de que os pacientes tenham compreendido Claramente todas as Informações prestadas e Respeitar sua decisão final. O mesmo se aplica ao indivíduos que se encontram impedidos de Decidir por si mesmos, como as crianças ou em coma Aqueles, onde o profissional DEVE prestar informações claras aos seus Responsáveis, respeitando as Decisões Tomadas FOREM que.

Esta forma de agir contrapõe-se ao Paternalismo, onde uma decisão sobre a conduta não deriva do livre arbítrio dos pacientes ou seus Responsáveis. POSIÇÃO Esta, que se torna a cada dia mais indefensável, origina-se nas normas hipocráticas, segundo as Quais o conhecimento ea razão do profissional Deveriam orientar uma melhor conduta terapêutica, independente dos pacientes da vontade.

A evolução das relações entre pacientes e profissionais de saúde é uma conquista Relativamente recente ea aceitação de que o paciente tem o direito legal e ético de Decidir o que considera melhor para si, incluindo consentir ou recusar um tratamento que lhe é proposto, à luz de seus valores, crenças e Interesses pessoais, sustenta-se no Consentimento Livre e Esclarecido.


Consentimento Livre e Esclarecido que Pressupõe como Sejam prestadas informações claras e compreensíveis, que as alternativas terapêuticas e metas uma Serem Atingidas, assim como os riscos Kikyo, discutidas tenham Sido e seu sentido apreendido pelos pacientes. O Consentimento Livre e Esclarecido Só pode ser obtido se não houver nenhum tipo de coação física, psíquica ou moral, simulação, práticas enganosas ou QUAISQUER outras formas de manipulação que impeçam uma livre expressão da vontade pessoal. Admite-se que o profissional adote comportamento persuasivo, ou seja, à razão Apele do paciente razões para que livremente aceite, crenças ou valores em que acredita o profissional, porém, jamais o profissional PODERÁ adotar uma coação ou manipulação de dados ou fatos com uma intenção de induzir uma decisão do paciente. Adicionalmente é importante salientar que o Consentimento Livre e Esclarecido DEVE ser renovado, caso ocorram alterações importantes ao longo do tratamento.

O princípio da autonomia também está implicado em questões complexas, como o desejo do paciente com doença avançada de que Que não sejam realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar, ou ainda, que não Sejam instituídas terapêuticas que adiem o processo de morte. A discussão eo entendimento claro dessas questões é uma oportunidade para que a equipe de saúde eo paciente estabeleçam os objetivos do tratamento, avaliem e ajustem as expectativas de ambas as partes, estabelecendo o Compromisso Mútuo de que os desejos expressos pelos pacientes Serão respeitados, e que uma assistência visando o suporte eo conforto, como controle de dor e outros sintomas, Cuidados com a pele, higiene oral e corporal, atenção espiritual e psicológica Serão mantidos.

Beneficência


O princípio da beneficência significa atuar em favor do bem-estar ou em benefício de outrem, Evitar ou aliviar o mal eo dano. E também entendido como uma Obrigação dos Profissionais da Saúde de fazer o bem aos clientes, por meio de atos positivos, incluindo a todas Utilização de como Oferecer suporte que POSSAM estratégias e aliviar o sofrimento dos familiares e pacientes.


Este Princípio direciona as considerações éticas dos profissionais de saúde em algumas situações em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida, cabendo uma Terceiros - familiares ou os profissionais de saúde, sua Aplicação fim de um causem danos Evitar que um si próprios. Neste caso são responsabilidades importantes da Beneficência: 1) o respeito à autonomia dos pacientes, particularmente buscando descobrir como ser auxiliadas Desejam (O Princípio do respeito à autonomia modera o da beneficência); 2 certificar)-se que uma terapêutica não causará danos (o Princípio da não-maleficência modera o da beneficência); 3) Consideração como levar em Necessidades e os direitos dos pacientes (O princípio da justiça modera o da beneficência).


Diferentes propostas terapêuticas pueden ser avaliadas em relação ao seu potencial de Evitar ou removedor de sintomas ou sofrimentos, resultando na promoção do bem-estar do paciente. Interromper um tratamento, Dependendo do contexto, pode ser uma ação de beneficência, caso sua continuidade seja considerado como prejuízo ou sofrimento pelo paciente.


Não-Maleficência

Implica em não causar dano, inclui-se na Obrigação dos profissionais de saúde de não provocar nenhum mal ou dano aos clientes.


Este princípio é particularmente importante na medida em que as ações terapêuticas que visām o benefício do paciente pueden embutir riscos de danos, às vezes inevitáveis, que ser analisados Devem No contexto do respeito ao principio da autonomia.


Insere-se aqui o compromisso ético de Evitar causar danos e sofrimentos desnecessários aos pacientes, ao longo do curso do tratamento instituido. KOSEKI; Bruera (1996) lembram que "Pessoas com Câncer Geralmente são frágeis, vulneraveis e assustadas. Elas necessitam de um compromisso forte de que não sofrerão nenhum dano Através dos cuidados que lhes Serão proporcionados. Causar dor física ou psicológica desnecessárias ... revelar insensivelmente uma verdade (agressão da verdade) ... tratamento Excessivo ou subtratamento ... continuar tratamentos agressivos para prolongar a vida ou Orientados para cura que não convenientes às Necessidades do paciente ou, ao contrário, desnecessários, e sedação indesejada ou prematura, suspensão não solicitada ou não informada de um tratamento são violações deste princípio ".

Justiça


Implica nenhum direito das pessoas terem oportunidade de acesso aos cuidados de saúde de que necessitam de forma equitativa. Está Afeta ao conceito de imparcialidade, ou seja, acesso do paciente uma terapêutica e uma Adequada distribuição igualitária dos recursos disponíveis. Adicionalmente O princípio de justiça Estabelece limites éticos em relação à autonomia do indivíduo, isto é, seus limites Serão DETERMINADOS pelo respeito à dignidade e liberdade de outrem ou da coletividade, o que significa que uma decisão ou ato pessoal, ainda que autônomo, não DEVE causar prejuízo ou dano à outros ou à Saúde Pública, cabendo exclusivamente ao Poder Legislativo, em nome da sociedade, ESTABELECER os limites legais ao principio da autonomia do indivíduo.


Este Princípio também preconiza que pacientes fora de Possibilidades de cura tenham acesso garantido aos cuidados de saúde, não devendo ser encarados como uma Prioridade menor.

PRINCÍPIOS ÉTICOS ADICIONAIS

Estes Princípios não estão incluídos entre os Princípios éticos básicos, mas importantes Constituem elementos adicionais não direcionamento das condutas terapêuticas, são eles:

Princípio do Efeito Duplo


Esse princípio preconiza que Sejam avaliados se os possíveis efeitos danosos de uma ação Serão aceitáveis quando confrontados ao Benefícios ação que se pretende com esta achieve. É aplicado para separar Claramente a intenção dos efeitos terapêuticos e os efeitos potencialmente danosos possíveis. É Necessário que os motivos para praticar tal ação Sejam evidentes e claros Sejam os resultados desejados, apesar do Reconhecimento dos possíveis efeitos indesejáveis e inevitáveis. Não se aceita que os efeitos colaterais Sejam Decorrentes uma ação da real intenção.

No âmbito de cuidados paliativos o alívio da dor oncológica com opiáceos freqüentemente se justifica pelo princípio do duplo efeito, ou seja, o Adequado controle da dor é desejável e fundamental, mesmo que A utilização de opiáceos POSSA induzir efeitos indesejáveis como a depressão respiratória, configurando O risco de antecipar o processo de morte. A intenção primordial é o alívio da dor e do sofrimento, eo risco pode ser Aceitável Em função desta intenção, sendo fundamental informar e discutir com o paciente os riscos, efeitos indesejáveis e uma Benefícios obtidos Serem.

Integridade dos Profissionais da Saúde


Embora os profissionais de saúde tenham deveres éticos severos para com seus pacientes, Decorrentes de sua POSIÇÃO Função e profissional, eles também tem o direito de manterem-se Fiéis às suas Próprias valores e crenças. Segundo FORTES (1998) a autonomia do paciente não é um direito moral absoluto e pode entrar em conflito com um dos profissionais de saúde que pueden neste caso, por razões éticas, a chamada "cláusula de consciência", ser contrários aos desejos do paciente na Realização de procedimentos alguns (ex. eutanásia Aborto, técnicas de reprodução assistida), ainda que amparadas legalmente.

Fidelidade confiança ()


É um OBRIGATORIEDADE Manter como de Promessas, implicando na presença constante de "estar ao lado" e no Cumprimento de promessa expressa ou subentendida.

Veracidade


Ser sincero e honesto, não enganando uma pessoa é uma Obrigação ética dos profissionais de saúde. A informação é um direito moral e ético dos pacientes.

Aqui cabem considerações acerca da dúvida entre informar ou não o paciente sobre seu diagnóstico e / ou prognóstico. Os princípios da autonomia e da veracidade preconizam que é direito inalienável do paciente conhecer a verdade sobre seu estado de saúde. Informações claras e compreensíveis, oriundas das relações entre profissionais de saúde e pacientes, constituem a base Necessária para o Exercício da autonomia deste último, a fim de que POSSA Decidir entre consentir ou recusar uma proposta terapêutica, ou ESTABELECER E ainda Ajustar suas expectativas futuras. A forma como uma informação será transmitida assume caráter fundamental, è necessario que os profissionais Estejam atentos para saber ouvir seus pacientes e que Sejam Sensíveis aos seus questionamentos, esclarecendo compassivamente a verdade sobre seu estado de saúde, assegurando que cada indivíduo Obtenha respostas completas, honestas e satisfatórias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao longo do tratamento de uma doença como o câncer não há limites claros, que definam uma transição entre insistir na terapêutica agressiva visando a cura ea Instituição de medidas Visem que os cuidados paliativos, embora Esteja tomando corpo O reconhecimento de que esta seja a melhor conduta para pacientes em estágio de doença avançada, influenciando positivamente os Cuidados Prestados a esse grupo de pacientes.

Atualmente preconiza-se que cuidados paliativos Devem ser integrados ao longo de toda terapêutica, uma vez que seu objetivo é a promoção do conforto, alívio de sintomas e atenção às dimensões psicossociais dos familiares e pacientes. Os dilemas éticos que se apresentarem Deverão considerar que cuidados paliativos fundamentam-se nos seguintes parâmetros filosóficos e éticos, Apresentados por KOSEKI; Bruera (1996):

Indivíduos Moribundos Possuem Valores Próprios que Devem ser respeitados;

Deve-se Respeitar o direito do paciente à autonomia e controle;


A relação entre profissionais de saúde e pacientes deve-se estruturar na Verdade e Integridade, Associadas à sensibilidade e compaixão;

Deve-se Permitir aos pacientes que estão morrendo de viver seus últimos dias de forma consistente com seus valores, crenças e personalidades;


Cuidado paliativo não tem por objetivo antecipar ou adiar a morte.


Adicionalmente, SCALON (1998) sugere uma adoção, dentro do ambiente profissional, de diferentes estratégias que facilitem uma resolução das questões éticas que permeiam uma assistência aos pacientes fora de Possibilidades de Cura. Estas estratégias incluiriam uma formação de comitês éticos multidisciplinares, conferências e discussões éticas, fóruns éticos de enfermagem e programas educacionais, de uma forma de possibilitar, às enfermeiras, uma aquisição de habilidade, experiência eo conhecimento Necessários ao atendimento das dimensões éticas do cuidado paliativo. É essencial uma criação de ambientes de trabalho que promovam uma reflexão ética, uma tomada de decisão e comportamentos que favoreçam o objetivo de prestar um cuidado humano ao paciente moribundo. Na Prestação de Cuidados Paliativos, como pueden enfermeiras se defrontar com situações que Gerem Conflitos de valores, que desafiem suas crenças pessoais e profissionais, ou que POSSAM ser moralmente passíveis de objeção. Para a Preservação da Integridade profissional, é necessário o desenvolvimento de medidas de proteção e ambientes de trabalho que sustentem uma prática ética, que e como individual e coletivamente comprometam-SE COM O diálogo enfermeiras eo discernimento sobre as dimensões éticas envolvidas nenhum cuidado paliativo, objeto central da prática de enfermagem oncológica e do bem-estar de pacientes, familiares e comunidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DAVISON, BJ; DEGNER, LF decisão Promoção paciente fazer na vida e situações de morte. Seminários de Enfermagem Oncológica. V. 14, n. 2, maio, 1998, p. 129-36.


FORTES, PA de C. Saúde e Ética: questões éticas, legais e deontológicas, tomada de decisões, autonomia e direitos do paciente, estudo de casos. São Paulo, EPU, 1998.

Gwin, RR; Richter, JE Questões éticas pertinentes à assistência de enfermagem oncológica, In: CLARCK, JC; McGEE, RF Enfermagem oncológica: um currículo básico.2a. ed., Porto Alegre, Artes Médicas, 1997, p. 250-53.


Koseki, NM; Bruera, E. Decisão médica ética em casos de pacientes terminais. Revista Brasileira de Cancerologia. V. 42, n. 1, 1996, p. 15-29.


SCANLON, C. Unraveling questões éticas em cuidados paliativos. Seminários de Enfermagem Oncológica. V. 14, n. 2, maio, 1998, p. 137-44.
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