Parte 1 - Manejo dos Problemas Relacionados à Quimioterapia pela Equipe de Enfermagem

Drogas antineoplásicas como produzem efeitos adversos diferentes em qualidade e intensidade. Estes Ocorrem Devido a ação dos agentes sobre as células normais Reciclagem de elevada, tais como as da medula óssea, células do sistema tegumentar (pele, cabelos, unhas), mucosa do trato gastrointestinal. Alguns destes efeitos são motivo freqüente de Interrupção temporária do tratamento.
Para Diminuir a intensidade destes efeitos é Necessário que uma toxicidade da droga seja prevista antes da sua administração e que os efeitos adversos Sejam RECONHECIDOS precocemente e tratados adequadamente.
Os efeitos adversos por quimioterapia podem ser divididos em 2 grupos:
efeitos agudos: que se iniciam até minutos após administração dos Agentes Antineoplásicos e alguns persistem por dias.
efeitos tardios: aparecem semanas ou meses após uma infusão dos quimioterápicos.
Dos efeitos adversos mais comuns temos:
náuseas e vômitos
mielodepressão
alopécia
Diarréia
»Obstipação intestinal
mucosite
alterações cutâneas
Alterações da sexualidade e reprodução
cistite hemorrágica
toxicidade pulmonar
toxicidade neurológica
toxicidade hepática
Alteração de fluidos e eletrólitos
Um número reduzido de quimioterápicos causam alterações psicológicas, tais como ansiedade e depressão.
Faremos uma breve análise dos efeitos adversos mais freqüentes e as implicações na assistência de enfermagem a pacientes em tratamento quimioterápico, para detecção e reconhecimento precoce destes efeitos e desenvolvimento de suporte Apropriado de enfermagem.
1. Alterações Hematopoiéticas:
1,1 Mielodepressão:
Variáveis A maioria dos agentes quimioterápicos induzem a depressão da medula óssea em graus, Dependendo do agente e da dose utilizada. Este efeito é o que limita maiores escalonamentos de doses. Além dos agentes utilizados e da dose, outros fatores como Interferem na depressão medular, tais: idade, estado nutricional, número de aplicações prévias de quimioterapia Radioterapia /, entre outros.
Este efeito se DEVE A ação dos agentes sobre como Antineoplásicos pluripotenciais células da medula óssea, que são células de renovação rápida, portanto susceptíveis à ação dos agentes. Com isso observa-se granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia e anemia.
A diminuição na contagem dos leucócitos Ocorre em geral entre 7 a 14 dias após a administração do agente, podendo variar um pouco, Dependendo da droga utilizada. O período onde se observam as menores contagens de leucócitos, plaquetas e eritrócitos é denominado NADIR. Este período é variável de acordo com o agente. A deficiência na produção de granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos) é uma das conseqüências mais freqüentes da mielodepressão. Como os granulócitos são uma das primeiras linhas de defesa do organismo, há um risco bastante aumentado de infecção. A neutropenia está associada com elevado índice de mortalidade por infecção em pacientes em tratamento quimioterápico, sobretudo quando o tempo de neutropenia é Prolongado. Com a introdução do uso de fatores de crescimento Hematológico, como os fatores estimulantes de colônias de granulócitos, foi Possível Reduzir o tempo de leucopenia e Reduzir o risco de infecção.
A diminuição do número de plaquetas circulantes, denominada trombocitopenia aumenta a incidência de hemorragias. O risco de sangramentos é maior quando a contagem é menor ou igual a 50.000/mm3, principalmente de sangramentos espontâneos quando está então indicada uma infusão de concentrados de plaquetas. A anemia RESULTANTE DA mielodepressão pode ser agravada por alteração do estado nutricional e piora o quadro de fadiga e também pode induzir alterações uma CIRCULATORIAS. O uso de eritropoetina recombinante tem Sido utilizado para o manejo da anemia causada pelo tratamento antineoplásico.
Ações de Enfermagem:
O plano assistencial de enfermagem para pacientes com alterações hematopoiéticas DEVE incluir:
orientação do paciente quanto aos sinais e sintomas associados um mielodepressão como febre, Aparecimento de petéquias, fadiga;
hemograma acompanhar uma evolução do;
Monitorizar uma temperatura axilar a cada 4 horas e reportar elevações acima de 37,8 º C;
instituir medidas de proteção / prevenção de infecções quando a contagem de neutrófilos abaixo de Estiver 1000/mm3;
Rigorosa e Avaliar Sistematicamente o paciente em busca de sinais e sintomas de infecções e sangramento;
manusear cuidadosamente Cateteres de acesso venoso, dentro de Rigorosa técnica asséptica;
Avaliar pele, orifícios naturais e prestar atenção especial à pele próxima ao sítio de inserção do catéter venoso à procura secreção de lesões eritema, dor, edema, petéquias ou sangramento;
orientar o paciente quanto à Necessidade de Rigorosa higiene corporal;
Evitar a Realização de procedimentos invasivos, como passagem de Cateteres, coleta de licor, etc, sempre que possível;
Limitar contato com muitas pessoas, principalmente portadores de doenças infecto-contagiosas;
Necessários orientar quanto aos cuidados na Realização da higiene oral para Evitar sangramentos e lesões na mucosa oral;

Confortável Proporcionar ambiente, livre do risco de quedas e que favoreça ao repouso;
Avaliar padrão respiratório, presença de tosse ou secreção, presença de hemoptise e dispnéia. Manter Adequada oxigenação dos tecidos;

administrar hemocomponentes quando prescritos e durante uma infusão Monitorizar parâmetros vitais; discutir uma Possibilidade de Diminuição da administração de antiinflamatórios não esteróides e salicilatos, Devido uma interação na atividade plaquetária.
2. Alterações Gastrointestinais
2,1 Náuseas e Vômitos:
Náuseas e vômitos são as manifestações mais freqüentes em pacientes recebendo quimioterapia. Vários fatores Interferem na susceptibilidade do paciente em Apresentar náuseas e vômitos como: ansiedade, sexo (mulheres são mais propensas), experiência prévia e ingestão de álcool. As variações na dose e via de administração também alteram o perfil emético de cada agente antineoplásico.
Haskell (1990) afirma que "o ato do vômito é um processo bastante complexo que Envolvem áreas do sistema nervoso central e do trato gastrointestinal. Duas zonas do encéfalo estão envolvidas: o centro do vômito (localizado na formação reticular lateral do tronco) ea zona quimiorreceptora ativadora (CTZ localizada) no bulbo. Quando estimulado por Substâncias presentes sem bebida e no sangue o CTZ envia estímulos para o centro do vômito, que também é estimulado pelo sistema vestibular, estruturas corticais e vísceras e inicia-se o processo do vômito. "
O que determina o potencial emetogênico da droga citostática ainda não é bem conhecido, uma vez que estas não relacionadas quimicamente e também não apresentam o mesmo mecanismo de ação.

A tabela abaixo apresenta o potencial emético de diversos citostáticos:

Classe V: muito alto - 90%

Cisplatina> 75 mg / m2

Ciclofosfamida> 1 g

Citarabina> 1g

Carmustina> 1g

Estreptozocina

Classe IV: Alto - 60-90%

Cisplatina <75 mg/m2

Ciclofosfamida = 1 g

Citarabina de 250 mg a 1 g

Carmustina de 250 mg a 1g

Classe III: médio - 20-60%

Ciclofosfamida <1g

Methotrexato <250 mg> 100 mg

Doxorrubicina <75 mg> 20 mg

5-FU> 1000 mg

Classe II: Moderado - 10-30%

Melfalan

Bleomicina

Etoposide

Methotrexato 100 mg

5-FU = 1000 mg

Daunorrubicina

Dactinomicina

Classe I: baixo - 10%

Ciclofosfamida oral

Tioguanina oral

Vincristina

Bussulfan

Clorambucil

Tiotepa

Fonte - Lindley, Bernard e Felds (1989)
O momento de início do vômito ainda permanece obscuro. Este período de início é denominado latência e varia de acordo com o agente antineoplásico utilizado, podendo variar de 30 minutos até 18 horas após uma infusão do quimioterápico.
A duração ea intensidade dos episódios de náusea e vômito variam entre 1 hora a 72 horas, sendo que alguns pacientes Têm náuseas e vômitos mais persistentes, principalmente quando são utilizados vários agentes em COMBINAÇÃO. Quando a administração é realizada em dias consecutivos o padrão de náusea e vômito se altera um pouco. Se administrados em cursos repetidos com intervalos Padrões são similares aos observados no primeiro ciclo. Em geral, o vômito ea náusea iniciam-se dentro das primeiras quatro horas após quimioterapia e tem uma incidência máxima entre 4 horas a 10 horas, diminuindo de intensidade entre 12 horas a 24 horas após uma infusão.
Podemos Classificar os episódios de náusea / vômito em:
Agudos: forma mais comum de Emese relacionada uma quimioterapia. Ocorrem durante os episódios como primeiras 24 horas após uma quimioterapia, usualmente entre 2 horas a 6 horas após uma infusão.
Tardios: Têm início os episódios após 24 horas agente citostático fazer da Administração. Ocorre em cerca de 20% -90% dos pacientes tratados com Cisplatina.
Antecipatórios: alguns pacientes apresentam náusea / vômitos antes mesmo da administração do quimioterápico, o que é considerado uma resposta Condicionada à ansiedade, medo ou está relacionado a experiências prévias, em que o quadro não foi completamente controlado.
O manejo destes efeitos adversos Abrange não somente uma terapêutica medicamentosa Adequada, mas o Cuidado com as alterações que podem ser desencadeadas por náusea / vômito como uma desidratação, distúrbios de eletrólitos e alterações do estado nutricional.
É fundamental uma intensidade que o paciente seja avaliado para se Determinar o tipo de náuseas, duração e os fatores que desencadeiam os episódios de vômito Como, Como o bem características eo volume do material eliminado.
Na escolha da terapia antiemética, Devem Ser Levados em conta uma dose de quimioterápico, como características pessoais do paciente, um uma SUSCEPTIBILIDADE vômito eo grau de ansiedade.
A seguir, listamos os Antieméticos mais freqüentemente empregados e um resumo do modo de ação.
Benzamidas Substitutos das Nações: Supressão por AGEM do CTZ, bloqueando OS receptores dopaminérgicos, acelerando o esvaziamento gástrico por Aumento do peristaltismo e Prevenindo uma estase gástrica, Responsáveis pelo reflexo do vômito. Exemplo: Metoclopramida, Trimetobenzamida.
Antagonistas da Serotonina: atuam sobre os receptores da serotonina impedindo sua ação, diminuindo desta forma uma estimulação vagal relacionada ao reflexo do vômito. Ex: ondansetron, granisentron.
Fenotiazínicos: por AGEM Supressão ou bloqueio do impulso não CTZ, deprimindo o centro do vômito e inibindo uma estimulação vagal do trato gastrointestinal. Exemplo: Clorpromazina, Proclorperazina, Prometazina, Perfenazina.
Butirofenonas: Agem por Supressão do CTZ, bloqueando os receptores de dopamina, reduzindo os estímulos vestibulares, diminuindo a agitação, a ansiedade e produzindo sedação. Exemplo: Droperidol, Haloperidol.
Canabinóides: Utilizado em pacientes que apresentam náusea / vômito refratário ao tratamento usual, principalmente pacientes jovens nos. É o componente ativo da maconha. O mecanismo exato de ação da droga como antiemético é desconhecido, mas existem alguns estudos que afirmam que deprime o CTZ (Lucas, 1980). Exemplo: THC, Levonantradol.
Corticosteróides: o mecanismo de ação não foi totalmente esclarecido. São freqüentemente utilizados em combinações com metoclopramida. Estudos realizados por Allan et al (1984) e Strum et al (1984) os esteróides demonstraram que Aumentam uma eficiência da metoclopramida. Exemplo: Dexametazona, metilprednisolona.
Benzodiazepínicos: agem por depressão do sistema nervoso central, Reduzindo a ansiedade e ocasionando amnésia temporária, especialmente dos efeitos colaterais dos Antineoplásicos. Exemplo: Diazepam, Lorazepam.
Anti-histamínicos: Possuem ação antiemética leve. São empregados em associação um Antieméticos para prevenir reações extrapiramidais induzidas por metoclopramida e outros. Exemplo: Dimenidrinato.
No manejo de pacientes com náuseas e vômitos pela equipe de enfermagem é importante que o ambiente seja Mantido tranqüilo, Excessivos sem ruídos e trânsito intenso e pessoal de que uma equipe consiga Detectar crenças negativas RELATIVAS ao tratamento que podem Gerar ansiedade e desencadear o vômito ea náusea .
Ações de Enfermagem:
orientação cuidadosa sobre o tratamento eo momento do Aparecimento dos efeitos colaterais;
explicar medidas que aliviarão uma náusea eo vômito e sobre a disponibilidade de terapia antiemética;
Confortável Manter ambiente, calmo e que favoreça o relaxamento, livre de odores que POSSAM desencadear náuseas / vômitos;
Oferecer líquidos ou refrigerantes gasosos que um Ajudam Reduzir a náusea;
Garantir uma execução e adequação da terapia antiemética durante todo o período de infusão e de maior incidência de náuseas e vômitos;
orientar o paciente para identificação de sinais e sintomas para Utilização de globalizações Visem QUE A náusea ea ansiedade;
Tomar Precauções com secreções após ocorrência do vômito Devido a probabilidade de que contenham agentes citostáticos;
fazer controle do balanço hídrico para prevenção de desidratação;
fornecer dieta agradável ao paciente, sempre fracionada e em pequenas Quantidades;
Oferecer uma dieta em temperatura ambiente, livre de odores fortes e pouco condimentada;
Manter recipientes coletores para o vômito discretamente próximos ao paciente;
orientar / auxiliar a Realização de higiene oral após episódios de vômito para Evitar complicações da mucosa oral Promover conforto e;
orientar medidas de distração para Reduzir a ansiedade e stress, sugerindo técnicas de relaxamento e visualização de imagens Agradáveis.
2,2 Alterações do Apetite - Anorexia:
Um dos efeitos adversos de alguns agentes quimioterápicos. Pode ser relacionado à náusea e vômito, uma doença própria, Resultante de medicamentos utilizados, desconforto Devido a mucosite, entre outros. A Redução na ingesta alimentar compromete o estado nutricional, o perfil imunológico e pode levar à caquexia.
As alterações nos Níveis hormonais, como alterações do metabolismo da glicose e de ácidos graxos, Associadas a alterações do peristaltismo gastrointestinal levam à sensação de plenitude gástrica, mesmo com pequenas Quantidades de alimentos, desencadeando um Diminuição da ingesta de alimentos (DeWys, 1979). Além disso, alguns agentes citostáticos podem levar a alterações do paladar, como um Cisplatina, Mecloretamina e paclitaxel, produzindo aversão a alguns alimentos, gosto metálico na boca e Diminuição do paladar para o sabor dos alimentos.
Ações de Enfermagem:
Avaliação do perfil nutricional do paciente, obtendo Dados relativos às preferências, hábitos, horário de refeições, alterações do paladar, etc
orientar / auxiliar na adaptação à dieta hospitalar;

Avaliar uma aceitação alimentar;
orientar uma ingesta de refeições fracionadas, evitando alimentos fritos, gordurosos, condimentados;
Proporcionar ambiente tranqüilo durante as refeições, livre de odores fortes;
Incentivar a higiene oral antes das refeições para Melhorar o paladar;
2,3 Constipação:
Pode ser definida como uma passagem irregular de fezes sólidas, associada a dor abdominal e retal. No paciente Oncológico pode ser relacionada aos agentes opiáceos, uso de antiácidos, imobilidade, desidratação e anormalidades metabólicas. Alguns quimioterápicos como um vinblastina ea mitomicina também podem alterar o Funcionamento intestinal. Normalmente, a obstipação resulta de uma Combinação de fatores como A diminuição dos movimentos peristálticos do trato gastrointestinal, Diminuição da sensibilidade à distensão anorretal, incapacidade de relaxamento esfincteriano ou Aumento na contração esfincteriana, alterações metabólicas, Diminuição da ingesta de fibras e redução de atividades físicas .
Pode ocorrer em diferentes graus, de leve uma sepultura. Na Maioria dos casos, os pacientes podem Apresentar graus leve e moderado, porém alguns dos pacientes Desenvolvem obstipação crônica ou severa.

Ações de Enfermagem:
investigar hábitos de Eliminação, uso de laxativos, medicamentos em uso, alimentação, etc;
Encorajar O Aumento do consumo de alimentos com fibras eo Aumento da ingesta de líquidos;
orientar ingesta de líquidos mornos para aumentar o peristaltismo intestinal;
estimular as atividades físicas e deambulação;
Assegurar ambiente com privacidade quando o paciente Estiver em uso da comadre ou sem toalete;
JAF emolientes do bolo fecal, laxativos, umectantes, Expansores de massa, conforme o prescrito;
ESTABELECER programa diário de eliminações intestinais;
Promover o esvaziamento retal com enemas ou irrigação, quando prescrito, se outras medidas não EFETIVAS FOREM.
2,4 Diarréia:
Aumento da freqüência, volume e conteúdo líquido nas fezes, diferente do habitual padrão de Eliminação intestinal. Pode ou não ser Acompanhada de dor abdominal e cólicas.
Vários são os fatores no paciente e tratamento Oncológico que podem desencadear esta alteração, tais como ansiedade, infecções, alterações na dieta, mucosite e agentes Antineoplásicos, citarabina um dentre eles, o 5-FU, hidroxiuréia, methotrexato, dactinomicina.
O trato gastrointestinal é composto de células com acelerada reciclagem, portanto vulneraveis à ação dos agentes quimioterápicos. Em razão da destruição celular da mucosa intestinal, ocorre descamação de células, levando à Irritação e alterações de motilidade, que o Produz diarréia.
São observados 3 Mecanismos para uma evolução da diarréia:
osmótico: por inadequação na absorção de Substâncias e água na luz intestinal, aumentando o volume líquido das fezes.
secretório: causado pela secreção excessiva de fluidos e eletrólitos pela mucosa intestinal. Mecanismo usual causado por infecções por E. coli e C. difficile.
alterações de motilidade: resultando em dor e urgência em evacuar.
Ações de Enfermagem:
investigar características, freqüência e volume das fezes;
Monitorizar o peso e Alterações no balanço hídrico;
pesquisar sinais e sintomas de desidratação;
Adequar a dieta, diminuindo a quantidade de resíduos, aumentando oferta protéica e calórica;
contra-indicar alimentos contendo cafeína e os que Sejam muito quentes ou muito frios;
orientar quanto à Importância da higienização perianal com água e sabão neutro após cada evacuação;
Avaliar uma região perianal diariamente, quando o paciente internado Estiver;
instruir a Realização de banhos de assento com água morna se a região se Apresentar irritada;
orientar o uso de cremes protetores POMADAS E em casos de Irritação perianal;
ReoRGaNiZaR o ambiente de uma forma Diminuir o número de barreiras toalete para o uso do;
Monitorizar o nível de fadiga e fraqueza;
Administrar antidiarreicos quando prescritos.
2,5 Mucosite:
Refere-se à inflamação generalizada das membranas mucosas, principalmente do trato gastrointestinal, associado ao tratamento quimioterápico. Caracterizada por e hiperemia, edema, dor, ulcerações, alterações na produção de saliva e de ocorrer hemorragias e infecções podem Associadas ao quadro.
Primariamente, observa-se um Aumento da sensibilidade à deglutição inicialmente de sólidos e depois a líquidos. Este quadro normalmente se desenvolve entre 2 a 10 dias após o tratamento com agentes citostáticos. Tal efeito adverso decorre da ação dos agentes quimioterápicos sobre as células do epitélio de revestimento do trato gastrointestinal, que como já foi mencionado Possuem acelerada reciclagem e portanto são Sensíveis à ação dos Antineoplásicos.
Ocorre atrofia do epitélio com destruição e descamação das células da mucosa, formando úlceras aftosas, que podem Progredir para descamação maciça da mucosa, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de infecções secundárias. Aproximadamente 45% dos pacientes submetidos a quimioterapia Desenvolvem mucosite em graus variáveis. Dos agentes freqüentemente associados a este quadro, temos: Bleomicina, Metrotexato, Ciclofosfamida, Vincristina, doxorrubicina, Daunoblastina, 5-FU.
A toxicidade para mucosa varia de acordo com o agente, com uma dose utilizada, o tempo de administração e Utilização concomitante de antibióticos que alteram uma flora bacteriana.
Para verificação da intensidade da mucosite, utilizamos no Hospital Israelita Albert Einstein um instrumento de avaliação da cavidade oral adaptado de Brown (1986), onde lábios, língua, dentes, saliva, mucosa oral são avaliados diariamente e registrados em impresso próprio. De acordo com os Critérios analisados definimos uma mucosite em leve, moderada ou severa.
A mucosite leva à dor e sensação de queimação na mucosa, associada uma disfagia, dificuldades na comunicação e na higienização da cavidade oral e diarréia. Não existe até o momento medidas preventivas, mas alívio dos sintoma e prevenção de infecções secundárias e sangramentos.
Vários são os estudos com medidas para alívio dos sintomas, severidade e Redução da intensidade da mucosite Através do Uso de Substâncias e medidas que diminuiriam o impacto do agente citostático sobre o epitélio do trato gastrointestinal. Dentre estes, destacamos uma ingesta de gelo durante uma infusão do agente quimioterápico com Finalidade de Produzir Diminuir vasoconstrição e uma quantidade do agente que chega à mucosa, porém Kline (1986) ressalta A possibilidade de permanência de células neoplásicas na microcirculação, o que contra -- indica o procedimento para doenças hematológicas malignas.
Os objetivos do tratamento do quadro de mucosite consistem em:
Prevenir infecções secundárias e sangramento;
Alívio dos sintomas;
Manutenção da Integridade da mucosa.
Ações de Enfermagem:
Avaliar diariamente uma língua cavidade oral, incluindo, mucosa oral, dentes, saliva, Condições de higiene oral e Apropriado Impresso em registrar;
estimular a higiene oral com creme dental cerdas especiais e com escova de seda;
orientar o paciente iniciar um bochechos com soluções salinas ou soluções alcalinas (que alteram o pH da cavidade oral) antes mesmo do Aparecimento dos sintomas;
orientar o paciente para abstenção do tabaco e fumo;
Promover uma hidratação labial com manteiga de cacau ou similares;
Promover alívio da dor com uso de soluções tópicas como um xylocaina viscosa usada de 10 a 15 minutos antes das refeições;
informar a equipe médica A evolução do quadro de mucosite, pois muitas vezes se faz necessário o uso de analgésicos sistêmicos mais potentes para o alívio da dor;
Empregar medidas de conforto com uso de agentes tópicos como antiácidos, pasta oral (OROBASE), cloridarato de declomina, etc;
Desenvolver Meios de comunicação alternativos quando uma comprometida Estiver comunicação;
Evitar traumatismos na mucosa que Poderiam levar ao sangramento, instruindo o paciente um abolir o fio dental e realizar a higiene de forma cuidadosa;
Adequar uma alimentação sem que se Refere uma consistência, temperatura e tipo de alimentos.
Oferecer líquidos e alimentos pastosos à temperatura ambiente, de sabor suave e livre de alimentos ácidos ou condimentos.

Conclusão

O papel da enfermagem na importancia de quimioterapia é fundamental. A acuidade na observação das toxidades eo conhecimento das formas de sua prevenção e tratamento podem CONTRIBUIR para que um tratamento, atualmente de suma importância, transcorra com segurança e eficiência


Esta é a primeira parte do artigo sobre Manejo dos Problemas Relacionados à Quimioterapia pela Equipe de Enfermagem. A segunda parte, escrita pelos mesmos autores, Tratada será no próximo Suplemento Científico desta Revista, que terá ainda uma segunda seção enfocando a Dor Oncológica, de autoria de outra equipe de profissionais de enfermagem.

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