Dor no Câncer – Parte I

INTRODUÇÃO

A dor é um fenômeno complexo que envolvem estímulo, percepção e reação. Através dos tempos (1,2) variadas formas foram empregadas para uma compreensão da dor. Aristóteles (320 aC) considerou-a como um "estado de alma, uma antítese ao prazer", alertando para uma sensação desagradável. Em 1895 Strang admitiu uma Possibilidade de dois componentes de dor, uma sensação ea reação. Em meados do século XIX passou-se a considerar um Existência da sensação específica ea Possibilidade da presença de vias neuronais e receptores. Sherrington em 1900, relacionou-a a, um componente sensitivo e um afetivo, Reconhecendo o caráter duplo do fenômeno. Henry Head, um Duplicidade Reafirmou, com uma sensação primária ou simples Acompanhada de um elemento psíquico, caracterizado como reflexo protetor imperativo modificador da reação. Um como o "Grito Rovenstine definiu-" (resposta psíquica eferente) "da natureza em sofrimento" (estímulo aferente imperativo).


A necessidade de uma definição da dor e de termos a ela relacionados, bem como de uma classificação de síndromes dolorosas, pudessem Minimizar a confusão que, até então existente na análise da dor e Facilitar o entendimento ea comunicação com caráter universal, que fez com um Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), constituísse em 1976, uma Subcomissão de Taxonomia da Dor.


Esta Subcomissão, formada por vários profissionais da área de Saúde, de diversas especialidades que lidam com a dor, foi presidida por Merskey e Apresentou em 1979 (3) o resultado consensual de seu trabalho, que posteriormente foi submetido à Assembléia Geral e Congresso em relação Organização Mundial de Saúde para inclusão na Classificação Internacional de Doença (CID).


A partir de então, a dor passou um ser definida pela IASP como "uma experiência sensitiva e emocional desagradável com lesão associada tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão". Desta maneira, estabeleceu-se definitivamente um Existência de estímulo gerador de dor (estímulo aferente, sensitivo ou nociceptivo), em uma ou mais parte do corpo, associado com lesão tecidual real ou potencial, sempre desagradável, ruim, aversivo, negativo, que traz sofrimento, portanto com caráter emocional e com conseqüente reação ou resposta à dor (comportamento reacional).


Tal conotação faz da dor uma experiência subjetiva e individualizada sem que se POSSA ESTABELECER uma relação causal direta entre lesão e reação. A percepção da dor a nível de Mecanismos cerebrais, frente a um mesmo estímulo sensitivo, produz de maneira diferenciada, manifestações individualizadas de maior ou menor sofrimento, maior ou menor positividade, reação de luta ou fuga, ou elevação da exitabilidade Diminuição do limiar do nociceptor , portanto, menor ou maior sensibilidade à dor, diferentes expressões faciais, gritaria ou choro, Dependendo de ganhos e experiências de cada indivíduo ao longo de sua Existência frente a dor. Motivos psicológicos, por si só, São Capazes de somatizar-se e Produzir estímulo sensitivo dor Gerar e, com idéntico sofrimento daquele produzido por outra causa orgânica primária. Apesar de Mecanismos motores ou efetores, Serem ATIVADOS Sistematicamente, produzindo respostas reflexas e psicológicas, a intensidade da dor ea expressão de sofrimento variam grandemente de indivíduo para indivíduo. Numerosos fatores ambientais e individuais, incluindo-se aspectos raciais, sociais, culturais, religiosos, filosóficos, experiências pregressas eo estado mental de atenção / distração de cada indivíduo, Exercer pueden efeito amplificador ou Atenuador da expressão nociceptiva. (4,5,6, 7).


A dor é freqüente nos Doentes com câncer (8,9,10,11), sendo muitas vezes o maior medo de sua ocorrência, pela Possibilidade do sofrimento que acarreta, fazem com que uma expectativa de sobrevida (8).


PREVALÊNCIA DA DOR NO CÂNCER

Dados epidemiológicos Apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), através da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a respeito da dor nenhum caso de câncer, no período compreendido entre 1982 - 1986, mostram que cerca de 6 milhões de casos novos de câncer são diagnosticados por ano, não todo mundo, resultando em 4 milhões de morte neste período, representando 10% do total das mortes (12). A análise de 32 pesquisas publicadas, em um Revelou que 70% dos 90 Doentes com câncer a dor é o principal sintoma da doença (10). Pelos dados disponíveis não é Possível ESTABELECER-se prevalência precisa sobre a dor câncer não um nível mundial, mas estima-se que existam de 3,5 milhões de pessoas sofrendo dor Associadas ao Câncer, em cada dia no mundo todo. Relatórios publicados Numerosos Indicam que uma dor no câncer e muitas vezes Tratada inadequadamente. (11,20,25,26,27,28,29) A análise de 11 Relatórios cobrindo cerca de 2,000 Doentes em países desenvolvidos, sugere que 50 a 80% deles não tem alívio satisfatório (10).


Uma série de estudos, usando relatos verbais e escalas de mensuração da dor, indica que a mesma é de moderada intensidade uma severa em 50% dos Doentes (9) e muito severa ou intervencionismo estatal em 30% deles (9) e que sua prevalência aumenta Com o avanço da doença (11,13,14).

ETIOLOGIA DA DOR NO CÂNCER

O ter doente com câncer pode dor por várias causas (11,15,16,17,18,19). Em 78% dos casos é produzida pelo próprio câncer, por infiltração ou invasão tumoral direta primária ou por metástases, em 19% e DEVIDA ao tratamento do câncer e em 3% por causas não relacionadas ao câncer ou seu tratamento.
Dor caused pelo Câncer:


Infiltração Óssea - A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer. É freqüente em pacientes com mieloma múltiplo e sem carcinoma de mama. A dor óssea manifesta-se no local da lesão ou referida à distância. Piora com Movimentação e uma melhora com o repouso. E continua, com Aumento progressivo de intensidade e é DEVIDA uma estimulação nociva dos nociceptores não periósteo.


Compressão ou Infiltração de Nervos Periféricos (SNP) - A compressão ou infiltração de plexos, troncos e raízes nervosas pelo tumor e / ou por linfonodos ou fraturas ósseas metastáticas adjacentes, resulta em radiculopatia ou neuropatia, com dor radicular na distribuição da estrutura nervosa acometida ( Dor Projetada), em queimação, contínua, associada com hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. O comprometimento de raízes ou plexos nervosos dos membros superiores e inferiores também é acompanhado de parestesia e progressiva perda da força muscular respectivas Regiões NAS.


A infiltração tumoral do plexo braquial, Produz dor em ombro e braço na distribuição das raízes nervosas de C8-T1, enquanto uma infiltração do plexo lombossacro Produz dor inicialmente na região sacral, região posterior da coxa e região perineal, associada ou não a alterações da Função esfincteriana anal e vesical Subseqüentemente e na panturrilha e calcanhar. Em tais casos, estão Kikyo Mecanismos de dor por nocicepção, caused por persistente estímulo nocivo lesivo () mecânico de alta intensidade pela expansão tumoral e Mecanismos de desaferentação pela lesão dos nervos nervosas e membranas.


Infiltração do Neuro-Eixo (SNC) - Pode ocorrer dor por acometimento tumoral na medula espinhal, encéfalo e suas meninges. A compressão ou infiltração da medula espinhal causa comumente dor radicular com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Além da dor radicular, que Constitui a primeira manifestação do comprometimento Raquimedular, localizada mielopática dor e dor ocorrer pueden fantasma.


A carcinomatose das meninges acompanha-se freqüentemente de cefaléia e de comprometimento das Funções dos nervos cranianos e espinhais.


O comprometimento encefálico ou intracraniano causa cefaléia progressiva por Aumento da pressão intracraniana. Quando há sangramento da lesão causal, uma instalação da dor é súbita. A cefaléia agrava-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro, piora durante o sono e melhora com uma postura ortostática e vem Acompanhada de náuseas e vômitos. Podem ocorrer convulsões e alterações motoras, sensitivas e neurovegetativas (autonómicas) Correspondentes aos nervos cranianos acometidos. Alterações da Consciência caracterizadas por sonolência, coma e confusão mental, Ocorrem com o avanço da lesão encefálica.


Infiltração e Oclusão de Vasos sangüíneos e linfáticos - A infiltração de vasos sangüíneos e linfáticos por células tumorais Produz vasoespasmo e linfangite com provável Irritação em nervos perivasculares aferentes.


A oclusão de vasos sangüíneos total ou parcial, por um tumor adjacente, produz estase venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A estase venosa Produz edema em todas as estruturas supridas por estes vasos, com distensão dos compartimentos faciais e de outras estruturas nociceptivas. A isquemia Produz obstrução arterial e hipóxia com destruição celular. Mecanismos estes geram dor comumente difusa que aumenta Progressivamente com uma evolução do processo.


Obstrução de Vísceras Ocas ou de Sistemas Ductais de vísceras sólidas - A obstrução do estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e útero, impedir o esvaziamento visceral e causa intensa contração dos músculos lisos sob condição isométrica, com Aumento da tensão muscular (espasmo muscular) e isquemia produzindo dor visceral difusa ou pobremente localizada, referida nos dermátomos correspondentes a inervação da Víscera comprometida.


Pâncreas mecanismo Ocorre quando há obstrução dos sistemas ductais das vísceras sólidas, similares como, fígado, supra-renais e outras. Uma obstrução persistente Produz Progressivamente maior contração, com maior distensão e isquemia e conseqüente Aumento da dor.


Tumefação e Edema em Estruturas revestidas por fáscia, periósteo ou Outras Estruturas Nociceptivas - Este processo é provavelmente responsável pela dor nos tumores de fígado baço, rim e ósseo. Cada um destes processos Produz distensão das estruturas de revestimento com conseqüente estimulação dos nociceptores.


Necrose, Infecção, Inflamação e ulceração de Membranas Mucosas e outras Estruturas Nociceptivas - Estes processos produzem dor intensa e intervencionismo estatal e Ocorre freqüentemente em câncer de lábio, boca, orofaringe, face e tumores do tracto gastrintestinal e genito-urinário.


Dor caused pelo Tratamento do Câncer


Dor Pós-Cirúrgica - A Dor incisional e cicatricial são comuns após toracotomias, laparotomias, esvaziamento cervicais, amputações de membros, reto e mama. Na fase aguda, a dor pós-cirúrgica é Decorrente de processo inflamatório traumático. Na fase crônica Ocorre por recidiva local do câncer ou por traumatismo de nervos periféricos durante uma cirurgia.


A dor fantasma (19) Ocorre Geralmente em menos de 5% dos casos amputados. Pode instalar-se Imediatamente ou anos após uma amputação. Caracteriza-se pela persistência da imagem do órgão, com dor em queimação e sensação de formigamento e latejamento. Em geral mantém uma dor como características prévias à amputação, quanto a duração, intensidade e localização. Os fatores emocionais e ambientais Desagradaveis que antecederam ou foram concomitantes à amputação, pueden aumentar sua incidência. A freqüência dos episódios Tendem uma Diminuir durante os dois primeiros anos após uma amputação.


Dor Pós-Quimioterapia - A dor pode ocorrer por neuropatia periférica; faríngea mucosités (oral, nasal e gastroduodenal); monilíase do trato digestivo, esôfago-gastro-duodenite; espasmos vesicais; necrose asséptica da cabeça do fêmur; pseudoreumatismo esteroidal que se segue uma retirada dos esteróides, podendo alguns pacientes apresentarem mialgias e artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos que regridem com um Esteróide reintrodução da terapia; neuralgia herpética (fase aguda) com características da doença inflamatória e neuralgia pós-herpética (fase crônica) com dor em queimação, alodínia, disestesia, parestesia, Paroxismos choque tipo de dor e perda da sensibilidade na região.


Dor Pós-Radioterapia - A dor Ocorre por mucosite bucal; esofagite; queimadura cutânea; neuropatia actínica, mielopatia actínica dor (Produz na área da medula espinhal Envolvida ou pode ser referida nas estruturas somáticas periféricas) e produção de tumores primários de nervos periféricos secundários uma radiação.


A neuropatia actínica pode comprometer qualquer estrutura nervosa, sendo comum uma neuropatia plexo lombossacral em casos de câncer pélvico ea braquial sem câncer mamário e pulmonar. Após a radioterapia nas Regiões do plexo braquial e lombossacral, ocorre fibrose tecidual ao redor ou do tecido conectivo, com lesão secundária das estruturas nervosas. Um processo lento fibrose é um abraço e progressivo Produz lesão nos nervos adjacentes, gerando dor em queimação e eventual disfunção do sistema somatossensorial. O diagnóstico diferencial entre lesão actínica e infiltração neoplásica é muito difícil, Devido a freqüente associação das duas sintomatologia e Idêntica. A mielopatia actínica Ocorre mais freqüentemente na medula cervical e dorsal e pode ser temporária ou ter caráter progressivo e permanente.

Dor não Relacionada ao Câncer ou seu Tratamento


También por CAUSADAS: osteomielite; migrânea, cefaléia tensional, Osteoartrite, Osteoporose; Neuropatia diabética; pós-alcoolismo; pós-hanseníase; hérnia discal protrusão discal;; Síndrome Pós-Laminectomia; miofascial, etc, independentes da dor pelo câncer.

TIPO DE DOR NO CÂNCER


A dor não tem câncer, como características da dor crônica ou persistente, sendo Decorrente de processo patológico crônico, acometendo estruturas somáticas ou viscerais, bem como, estruturas nervosas periféricas e centrais / ou, isoladas ou em associações, cursando com dor contínua ou recorrente por meses anos ou (1,2,8,10,11,13,14,20,21,22,23,24). A intensidade da dor relaciona-se com Geralmente o estágio da doença podendo Apresentar Períodos de Remissão neoplásica com uma terapêutica e de piora com recidivas e progressão da doença. Pode cursar com episódicos de dor aguda, RESULTANTES de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença.

Em virtude de sua vasta etiologia, a dor não Geralmente câncer é mista, podendo estar presentes os dois Mecanismos básicos de Dor da produção: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática) (23,24).


A dor por excesso de nocicepção nociceptiva () é a mais comum nenhum cancro. É caused por estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, Produzidos por processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor, Capazes de Atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e Gerar uma dor. A dor nociceptiva Ocorre como resultado da ativação e Sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e profundos localizados preferencialmente na pele, músculo, tecido conjuntivo, osso e vísceras torácica ou abdominal.

A dor neuropática por desaferentação () E caused por hipoatividade do sistema supressor ou inibitório da dor, resultando em dor à estímulos não-nocivos (não-lesivos). Aparece e quando há disfunção do sistema nervoso periférico (SNP) / ou do sistema nervoso central (SNC), por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirurgia, radioterapia e / ou quimioterapia). Alguns autores Utilice o termo desaferentação somente para lesão do SNP e quando há lesão do SNC denominam-na como dor central. Indistintamente o termo desaferentação pode referir-se a ambas, respectivamente. A fisiopatologia da dor por desaferentação Ainda não está completamente esclarecida. A função dos nervos das vias nociceptivas é um Codificar de, Conduzir e Transferir informações aos Níveis diferentes do SNC, Envolvendo alto grau de especialização regional. As terminações nervosas periféricas são especializadas em Codificar os estímulos aferentes e em veiculá-los ao corno posterior da medula espinhal (CPME) sem modificações qualitativas e quantitativas. As sinapses que fazem parte da medula espinhal são especializadas na transmissão destes para os sistemas de processamento da dor central. As propriedades funcionais dos nervos e das unidades centrais PRECISAM ser Mantidas Integras para que o processamento central da informação nociceptiva ocorra de modo adequado.


Havendo modificações na função periféricas das terminações nervosas, das vias de condução ou do processamento central da informação nociceptiva (estimulação aferente), dor espontânea ou gerada por estímulos não-nocivos costuma manifestar-se. Como a dor por desaferentação não aparece em todos os Doentes com lesões similares, admite-se que haja fatores genéticos Kikyo em sua ocorrência.

A Parte II desta revisão abordará as respostas a dor crônica, mensuração da dor e seu tratamento nenhum paciente com câncer.


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