Dor no Câncer - Parte II

RESPOSTAS À DOR CRÔNICA:

MECANISMO DE DOR Persistente

Os estímulos nociceptivos dos Mecanismos periféricos, são projetados para o corno posterior da medula espinhal e desta para estruturas supra-espinhais, onde se processa a percepção da dor, com posterior ativação dos Mecanismos motores ou efetores, originando reações ou respostas à dor, provenientes de Níveis diversos do SNC. Através da percepção, o estímulo nociceptivo é avaliado em três dimensões: sensitivo-discriminativa, motivacional-afetiva e cognitiva. A avaliação sensitivo-discriminativa, reconhece o estímulo e discrimina sua natureza, intensidade e duração, fazendo uma análise espacial, temporal e qualitativa da dor. A avaliação motivacional-afetiva, determina o caráter desagradável, aversivo e de sofrimento do estímulo nociceptivo. A avaliação cognitiva é a avaliação cortical nociceptiva intelectual global da informação e identifica possíveis estratégias Protetoras suas conseqüências e reconhece, especialmente em termos de experiências passadas, podendo modificar o componente sensorial-discriminativo e / ou o motivacional-afetivo e um julgamento é feito de acordo COM A estratégia melhor. Os processos cognitivos são influenciados por fatores ambientais, sociais, culturais, religiosos, raciais e filosóficos.
O córtex frontal e área de associação sem cérebro exercem papel central nestes processos cognitivos e na determinação das respostas pelos Mecanismos efetores motores ou. As respostas provocadas pela dor, no início, são salutares e Protetoras, TENDO Função Biológica de alerta para o tratamento e diagnóstico e é o que Ocorre na dor aguda, mas se persistentes, tornam-se indesejáveis e lesivas. Podem ser divididas em respostas reflexas ou autonómicas segmentares (medulares ou espinhais) e supra-segmentares (supra-medulares ou supra-espinhais) e em respostas córtico-diencefálicas (psicossociais) (2,21,25). As reflexas ou autonómicas segmentares, localizam-se na área de origem do estímulo e Regiões Vizinhas Envolvem e respostas musculares com espasmo reflexo da musculatura esquelética e vasculares com vasoconstrição, isquemia e hipóxia tecidual. Na dor aguda, como respostas Tendem Diminuir um e desaparecer à medida que os estímulos nociceptivos com cessam uma resolução do processo patológico. Na dor crônica, há Aumento do espasmo muscular e da vasoconstrição, com propagação para Regiões distantes do local de origem. As respostas reflexas ou autonómicas supra-segmentares, São Conseqüentes à estimulação inespecífica da formação reticular. São basicamente de natureza autonômica com Aumento do tônus simpático com sudorese, taquicardia, hipertensão arterial, palidez e extremidades frias, aumento do tônus parassimpático com aceleração do trânsito intestinal e excitação respiratória com taquipnéia além da ativação do sistema Ativador reticular ascendente (SARA reação com) de alerta. Estas respostas autonómicas Gerais, são comuns na dor aguda e praticamente inexistentes na dor crônica pela adaptação neuronal, podendo ocorrer somente no início da dor crônica e em episódios de agudização da dor. Na dor crônica, persistem as respostas autonómicas simpáticas hipotalâmicas de ódio e medo. As respostas córtico-diencefálicas, referem-se aos aspectos psicossociais da dor. No início da dor crônica e principalmente na dor aguda, o comportamento a dor é puramente reflexo de preservação e reação de retirada, acompanhado de respostas psicossociais de comportamento exacerbado, Verbalizações tais como gritaria (e choro), caretas, modificações posturais, ansiedade, Apreensão e resposta de estresse com manifestações autonómicas de hiperatividade simpática concomitante. Estas respostas são comuns na dor aguda e Tendem uma Diminuir quando a dor se cronifica. (2,21,25)


Na dor crônica cancerosa (4,5,6,7), são freqüentes insônia, anorexia, perda da libido, Diminuição da Capacidade de concentração, incapacidade laborativa, posição social, da perda, perda do prestígio, perda do emprego e Rendimentos; Sensação de impotência e de dependência, medo da morte, da mutilação e da perda de dignidade de vida; incerteza quanto ao futuro e quanto a gravidade e evolução do transtorno patológico; com uma revolta dos tratamentos ineficácia e seus efeitos colaterais, complicações burocráticas, atrasos nos diagnósticos, falta e / ou demora de atendimento médico; tristeza e desânimo, falta dos amigos, medo da separação dos familiares, medo do hospital, medo da dor, Preocupação com a família, espiritual instabilidade, perda da confiança no médico que não consegue curar sua doença e / ou aliviar sua dor. Crenças culturais, religiosas, filosóficas e classe econômica social, entre outros fatores, Irão modificar significativamente uma percepção do fenômeno doloroso, assim como experiências passadas relacionadas com uma dor. Muitos Doentes acostumados um valorizar como dores sentidas No decorrer de sua vida, Tendem a exagerar o desconforto, para ganhos de atenção, medo do abandono e da solidão, ao mesmo tempo um Tendem que negar a relação entre os aspectos psicológicos e seu sofrimento. Reações Ira de negação, revolta, doença pela agressividade e dor, inúmeros tratamentos, custos do tratamento, exuberante Solicitação de exames complementares, freqüentes visitas e internações hospitalares. Também, atitudes de negociação introversão, apatia, fuga e depressão são freqüentes nos pacientes com dor crônica cancerosa. Idéias suicidas mas ocorrer también São raramente observadas. Todo este componente emocional influencia uma percepção da dor, diminuindo o limiar de excitabilidade do nociceptor aumentando a dor (17,30).


Estes múltiplos fatores da Dor Crônica Câncer não, que Incluem os estímulos físicos prejudiciais e os Decorrentes dos fatores emocionais, formam o conceito de total "dor", firmado por Saunders em 1967 (31). Toda esta gama de respostas originadas pela dor crônica cancerosa, leva à formação de estímulos nociceptivos repetitivos em maior número e intensidade que o próprio estímulo original, propagando-se para segmentos mais distantes dos locais da lesão primária, ipsi e contralateralmente, aumentando e prolongando uma Dor, que pode persistir mesmo após cessada uma causa que um Originou, consolidando-se o estado de dor crônica ou persistente (1,2,21,22,25), que Bonica denominou, com muita propriedade em 1976 de "círculo vicioso da dor "(21).


Recentemente foi constatado que estímulos nociceptivos repetitivos, quer seja por excesso de nocicepção quer por desaferentação, también Resultar dos Sensibilização em neurônios do corno posterior da medula espinhal, que se manifesta por uma Diminuição do limiar de excitabilidade, com conseqüente Aumento das descargas desses neurônios espontâneas com expansão de seu campo receptivo na medula, Acúmulo de neurotransmissores excitatórios e em exagerada resposta aos estímulos nociceptivos. Este fenômeno é chamado de "Sensibilização central" ( "Wind-up phenomenon") (26,27,28,29) e parece ser o mecanismo responsável pela perpetuação ou cronificação da dor pós-estimulação.


O enfocando tratamento da dor crônica cancerosa DEVE ser feito portanto, com base neste aspecto multidimensional, uma produção de estímulos repetitivos, a liberação de neurotransmissores moduladores da nocicepção, a propagação do impulso nervoso Através das vias de condução, o processamento central da informação nociceptiva e sua interação com aspectos sociais e comportamentais, como bem como Conseqüentes respostas a dor.


Mensuração da Dor

A mesuração da Dor é para Parâmetro fundamental uma orientação terapêutica. A intensidade da dor é o critério mais comumente usado na prática clínica para quantificar a dor e resulta da interpretação dos aspectos globais sensitivos, emocionais e cognitivos que Envolvem uma experiência dolorosa. Quantificar uma intensidade da dor é indispensável para o planejamento do tratamento e verificação da adequação do esquema proposto. Como a dor é uma experiência subjetiva e referida pelo paciente, não pode ser objetivamente quantificada, sendo acessada indiretamente Através de instrumentos de medida Padronizados. (1,23,49,50). Têm Sido Diversas escalas desenvolvidas para auxiliar na mensuração da intensidade da dor. Dentre elas, destacam-se a "Escala Analógica Visual (VAS) Consiste em que uma linha reta, não numerada, com indicação de" sem dor "e" pior dor IMAGINÁVEL "nas extremidades ea" Escala Numérica graduada "de 0 a 10 , onde zero significa sem dor "eo dez significa" IMAGINÁVEL dor pior ". O doente indica uma intensidade de sua dor ao longo desta linha. Existe também uma "Escala Descritiva Verbal de Intensidade da Dor", com as seguintes Modalidades: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa e dor insuportável. Em nosso Serviço, utilizamos uma associação desta com a "Escala Numérica", na qual acrescentamos como intermediárias Modalidades de intensidade da dor. Esta é graduada de 0 a 10, onde 0 significa "sem dor", 1,2,3 = dor moderada, 4,5,6 = dor moderada, 7,8,9 = dor intensa e 10 = dor insuportável. Para uso em crianças ou adultos onde haja dificuldade para compreender uma Escala Numérica, usam-se as escalas de representação gráfica não numérica, como a de "Expressões Faciais" ou uma "Seqüência de 5 Copos". Outros métodos de mensuração da dor empregados también pueden ser encontradas, por exemplo o "Questionário para Dor Mc Gill", o "Wisconsin Brief Pain Questionnaire" eo "Memorial Pain Assessment Card".

Tratamento da Dor no Câncer


O alívio da dor no câncer (11,12) constitui-se em verdadeiro problema de Saúde Pública Nos países desenvolvidos e em desenvolvimento (32). O tratamento da dor no câncer, particularmente nos casos de pacientes em estágios avançados da doença encontra-se atualmente entre as quatro prioridades da Organização Mundial da Saúde (OMS) em sua luta contra o câncer, concomitante com sua profilaxia e prevenção, diagnóstico precoce eo Tratamento do câncer de bom prognóstico (câncer curável) (11).


O programa da OMS Estabelece diretrizes para o controle da dor no câncer (11), que tem Sido Amplamente DIVULGADAS, reconhecidas e aceitas internacionalmente. Enfatiza como terapêutica preferencial para o alívio da dor, o tratamento do câncer em si sempre que Possível eo tratamento medicamentoso sistêmico (analgesia sistêmica) com drogas analgésicas pela via oral pela boca ( ""), como sustentáculo do tratamento da Dor concerosa (11, 33,34,35), por ser efetivo, acessível, menos oneroso e com baixo potencial de risco, sendo Certas Possível farmacológicas com medidas simples, obter o alívio da dor na Maioria dos casos. Esta abordagem baseia-se numa seqüência terapêutica que ficou conhecida como "escada analgésica da OMS" de três degraus (11,33,34), que preconiza o uso de analgésicos não-opióides (constituídos em sua quase totalidade pelos analgésicos antiinflamatórios não esteróides -- AINEs), analgésicos opióides fracos codeína (, tramadol, propoxifeno) e analgésicos opióides fortes morfina (, Buprenorfina, Metadona, oxicodona, fentanil), para dores de intensidade Crescente (leve à insuportável). À estes, associam-se ou não medicamentos adjuvantes, que concorrem para Implementar um Eficácia analgésica (co-analgésicos), tais como: antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes, entre outros (36,37) e / ou tratar outros sintomas da doença e Decorrentes seu tratamento e dos efeitos colaterais das Próprias drogas usadas para tratamento da dor (Antieméticos, protetores gástricos, laxantes, anti-histamínicos, etc), podendo ser usados desde o início ou adicionados um qualquer momento.


O primeiro degrau (para dor leve, intensidade = 1,2,3), recomenda o uso de analgésicos não-opióldes como abordagem inicial com drogas ou sem adjuvantes.


Se a dor persiste ou aumenta, passa-se para o degrau seguinte.


O segundo degrau (para dor moderada, intensidade = 4,5,6), recomenda o uso de analgésicos opióides fracos associados aos analgésicos não-opióldes, com drogas ou sem adjuvantes.

Se a dor persiste ou aumenta, passa-se para o degrau seguinte.


O terceiro degrau (para dor intensa, intensidade = 7,8,9 e insuportável = 10), recomenda o uso de analgésicos opióides fortes associados aos analgésicos não-opióides com ou sem adjuvantes.


Em decorrência da complexidade da dor crônica cancerosa, atendimento multidisciplinar com métodos terapêuticos diversificados Necessários también para o alívio completo da dor.


Terapias físicas e comportamentais e analgesia regional Através de Bloqueios anestésicos locais com analgésicos, tem Sido indicados concomitantemente à "escada analgésica" de acordo com uma Necessidade de cada doente. As técnicas neurolíticas Através da neurólise química ou neurocirúrgica (cirurgia neuroablativa), MAS TEM indicação, restrita, podendo ser usadas quando uma expectativa de vida do doente é curta, pois embora estas técnicas proporcionem Interrupção da dor, a duração de seus efeitos é de apenas Alguns (11) e posteriormente pode ser causa de dor por meses desaferentação. Enquanto que uma duração de seu efeito pode ser suficiente para o paciente terminal, é inaplicável Claramente Para aqueles que tem uma expectativa de vida mais normal (11). Os Bloqueios neurolíticos ou neurocirúrgicos, quando indicados, Deverão ser realizados apenas por especialistas Experientes, em um hospital ou clínica (38).


Na abordagem da dor crônica cancerosa, é imprescindível que o esquema analgésico proposto seja administrado, após o ajuste da dose inicial, em horários regulares, ou seja, em horários fixos ( "pelo relógio"), de acordo com uma duração de ação de cada droga, ao invés do regime de demanda ( "se necessário"), com o propósito de manutenção de um nível plasmático constante que impecà uma recorrência da dor ea "Sensibilização com" central de uma conseqüente ampliação dos estímulos dolorosos (26,27,28, 29). Pode-se no entanto, procurar Respeitar o horário de sono do paciente ou OPTAR-se pelo dobro da dose noturna do analgésico ou JAF-se analgésico de ação prolongada para este período. É por este motivo também, que o tratamento da dor crônica, Deve ser instituido Imediatamente após as primeiras manifestações de dor, sendo a Eficácia do Tratamento Diretamente proporcional à precocidade da Instituição como terapêutica, bem, uma Necessidade de manutenção do esquema ideal.

Diferenças individuais quanto a resposta analgésica são comuns na prática clínica, devendo as doses e Serem drogas "individualizadas". Assim como a dor é individualizada, uma resposta à analgesia e aceitação de uma Determinada droga, obedece a mesma característica e apesar de já existir certa padronização nos esquemas terapêuticos utilizados, estes Devem ser adaptados a cada paciente um ao seu estado físico, devendo-se Iniciar com doses baixas de cada droga e aumentar-se gradativamente Através de avaliações periódicas.


Na impossibilidade da via oral, vias alternativas de administração Devem ser usadas, como uma via transdérmica, retal, endovenosa subcutânea ou espinhal (peridural ou subaracnoidea). Evitar Injeções intermitentes a longo prazo, por via parenteral, pelo desconforto, dor local, piora da qualidade de vida e as vezes formação de abcessos. Se indispensável, deve-se OPTAR pela administração subcutânea, um escalpe Através de 25G ou 27G, Fixado não subcutâneo, Através de Injeções intermitentes ou por infusão contínua com bombas de vazão fixa ou controlável. A administração venosa também obedece aos mesmos Princípios. Nos casos de Limitação da administração de morfina por via oral, uma via de escolha é uma contínua peridural, Através de cateter implantado não subcutâneo para melhor fixação. O doente tem garantida sua autonomia e é acompanhado um nível ambulatorial. Por via transdérmica o único analgésico opióide atualmente disponível é o fentanil (TTS Fentanil).


Antes de instituir-se o tratamento da dor, deve-se considerar o tipo de questão em dor (excesso de nocicepção ou desaferentação), sua natureza, intensidade e localização, assim como, o grau de alívio com analgésicos usados anteriormente pelo paciente. Também os fatores de alívio e de piora, a magnitude da interferência da dor nas atividades de vida prática e diária (trabalho sono, apetite, lazer, humor, autocuidado, relacionamento familiar) ea Existência de quadros emocionais ou Condições ambientais contribuindo para que Estejam exacerbar o quadro doloroso comprometendo a qualidade de vida do paciente. A avaliação conjunta dos dados, obtidos na dor da história, exame físico e exames complementares, os Permite identificar possíveis Kikyo Mecanismos na gênese da queixa dolorosa. O conhecimento sobre a farmacologia (classe de droga, tempo de latência, duração de ação, indicações e contra indicações, efeitos adversos, equivalência analgésica, diferenças entre vias de administração) é indispensável para uma Adequada prescrição. O bom relacionamento médico-paciente é fundamental para o sucesso do tratamento, assim como também é importante atuar nos fatores que afetam o limiar de excitabilidade do nociceptor (limiar da dor), evitando os fatores que diminuam o Aumentam e conseqüentemente a dor (estresse, desconforto, fadiga, ansiedade, medo, raiva, tristeza, depressão, perda de confiança no médico e nenhum tratamento, introversão, solidão, abandono social dolorosas experiências anteriores e e) "trabalhando" com os Aumentam o que diminuem e consequentemente uma dor (alívio dos sintomas, sono, repouso, simpatia, compreensão, carinho, companhia, distração, ansiedade da redução, da Apreensão e do estresse, música, sugestão, hipnose, terapia ocupacional, entre outros (17,30). Existem evidências científicas comprovando o efeito analgésico placebo (40,41) pacientes. Muitos, com base orgânica documentada para sua dor, com alívio pueden Obter o uso de placebo. A injeção por si só, mesmo de soro fisiológico ou água destilada, Capaz é de ativar os Mecanismos de alívio da dor, podendo estar Kikyo Mecanismos de processamento da dor central.

O alívio dos sintomas Decorrentes da doença ou dos tratamentos, enérgicamente Devem ser combatidos, por exemplo, para Antieméticos como náuseas e vômitos da quimioterapia ou do uso de analgésicos opióides, orientação alimentar e / ou prescrição de laxante para uma constipação produzida pelos analgésicos opióides, Para a qual não ocorre tolerância, indicação de cirurgias paliativas de desobstrução do trânsito gastrintestinal e urinário, imobilização de fraturas, etc

Deve-se Evitar o uso concomitante de duas drogas que Possuem o mesmo mecanismo de ação exemplo, por, dois opióides fracos, ou fortes ou dois AINEs, pois não há benefício na analgesia, podendo aumentar seus efeitos colaterais. Por outro lado uma Combinação de drogas que atuem por Mecanismos diferentes é recomendada porque aumenta significativamente uma analgesia por efeito aditivo (42,43). Apesar da dor agir como antagonista fisiológico para a depressão respiratória, doses altas iniciais de analgésicos opióides Devem ser evitadas à despeito da doença se encontrar em estado avançado. O doente que está recebendo Progressivamente doses maiores de analgésicos opióides, um certo grau de tolerância já se Estabeleceu eo risco de depressão respiratória é minimizado. Não se DEVE associar um analgésico opióide com outro que tenha ação antagonista, pois Irá reverter seus efeitos, inclusive a analgesia e pode desencadear uma síndrome de abstinência. Esta também pode ocorrer quando se suspende de forma abrupta uma terapêutica com analgésicos opióides usados de forma contínua. Finalmente, no tratamento da dor nenhum caso de câncer, não se DEVE ter medo de usar as doses de analgésicos opióides NECESSÁRIAS para Obtenção do alívio da dor.


Métodos Terapêuticos

Vários são os métodos que pueden ser utilizados para o tratamento da dor crônica cancerosa (1,2,22,30,33,44). Devem ser empregados obedecendo as diretrizes propostas pela OMS para o alívio da dor no câncer, TENDO como princípio terapêutico uma "escada analgésica" ea analgesia sistêmica pela, preferencialmente por via oral.


1. Analgesia Sistêmica


»Analgésicos opióides


Opióides fracos »= codeína, tramadol, propoxifeno


Opióides fortes »= Buprenorfina morfina, fentanil, metadona, oxicodona


»Analgésicos não-opióides (AINE)


»Drogas adjuvantes (co-analgésicos)


Antidepressivos »


Anticonvulsivantes §


§ neurolépticos ou tranquilizantes maiores


§ ansiolíticos ou tranquilizantes menores


Corticosteróides §


Calcitonina §


Somatostatina §


Clonidina §


Bifosfonados §

2. Analgesia Regional


Pode ser feita com anestésico local, analgésico opióide e, excepcionalmente com agente neurolítico. O anestésico local pode ser usado em associação com corticosteróide e / ou opióide.

»Bloqueio de nervos periféricos

»Bloqueio de pontos dolorosos

»Bloqueio de pontos - pontos gatilho (trigger)


»Bloqueio de terminações nervosas livres (bloqueio de campo)


»Bloqueio de gânglio estrelado


»Bloqueio do plexo celíaco


»Bloqueio do Plexo Braquial


»Bloqueio Espinhal

- Peridural

- Subaracnoideo


No bloqueio por via espinhal, além da administração de anestésico local, coticosteróide, analgésico opióide e neurolítico, usados también pueden ser um clonidina, somatostatina, calcitonina (45), etc


3. Estimulação Elétrica


»Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)


»Estimulação elétrica central - medular encefálica


4. Tratamento Cirúrgico


Debridamentos », fixações ósseas, nefrostomia, ileostomia, gastrostomia, etc


5. Tratamento Neurocirúrgico


§ rizotomia, cordotomia, coagulação da entrada da raiz dorsal (DREZ), hipofisectomia, amputação, Simpatectomia, etc


6. Outros


§ endovenoso Anestésico local


§ Laserterapia


§ Acupuntura


§ Psicoterapia


§ Terapia ocupacional


§ Técnicas de relaxamento


§ Crioterapia


§ SAMARIO - 153


§ Capsaicina tópica


Causas de Tratamento Inadequado da Dor no Câncer


Existem várias razões pelas Quais o controle da dor no câncer ainda é inadequado (11,20,33,46,47,48,51). Dentre elas encontram-se falhas na formação dos profissionais na área de analgesia; Apreciação inadequada ou negligência com os problemas da dor, o médico ignora a dor do paciente e crê que ela seja inevitável e intratável e não consegue Mensurar uma dor sentida real intensidade da pelo paciente; uma enfermagem não administra os medicamentos prescritos nos horários Contínuos "Porque o paciente está agora sem dor", o paciente não toma os medicamentos prescritos porque tem medo que não façam mais efeito "quando as coisas estiverem piores" e pela mesma razão engana O médico não afirmando a dor sua real intensidade da; uso incorreto das terapias antálgicas; desconhecimento do efeito aditivo; administração de drogas analgésicas "se necessário" Permitindo uma recorrência da dor, o mesmo ocorrendo com uma suspensão do esquema terapêutico ideal, alto custo do tratamento; desconhecimento das Potências RELATIVAS analgésicas (equianalgesia), havendo falha por Redução da dose analgésica quando substitui a medicação; prescrição de analgésicos não potentes o suficiente para o controle da dor e doses aquém das NECESSÁRIAS; crença de que uma morfina seja restrita à pacientes ; Moribundos medo de usar uma morfina por causa da depressão respiratória; medo do "vício" (dependência psicológica ou adição) com os analgésicos opióides e da dependência física e síndrome de abstinência; desconhecimento da tolerância, da tolerância cruzada e dependência cruzada da na abordagem terapêutica com os analgésicos opióides; desconhecimento de que uma constipação produzida pelos analgésicos opióides não desenvolve tolerância; dificuldades legais e econômicas para prescrição e dispensação de analgésicos opióides; falha na Utilização de medidas não medicamentosas quando apropriadas; não identificação ou negligência quanto ao controle dos aspectos emocionais relacionados à dor; modelo assistencial Baseado No tratamento da doença negligenciando o controle dos sintomas; falha na informação Adequada ao paciente e familiares sobre o Uso Adequado das medicações; falha no suporte emocional Adequado à família do paciente e falha na educação sistemática de estudantes da saúde sobre o manejo da dor.

CONCLUSÃO


É possivel ter câncer e não ter dor, desde que se reconheça uma complexidade da dor crônica cancerosa com seu aspecto multidimensional, Envolvendo fatores físicos, psicológicos, sociais e espirituais. A dor da abordagem nenhum caso de câncer precisa ser Entendida como parte de um cuidado paliativo especializado (39), que Requer atendimento multidisciplinar, para o uso concorrente e seqüencial de uma série de processos terapêuticos, que Devem ser adaptados às atendimento com Necessidades de cada doente, contínuo e integrado no hospital ou em casa (11). Uma equipe multidisciplinar ou equipe de cuidados paliativos é fundamental não manejo global do paciente com dor cancerosa e sua composição é variável, Envolvendo médico, enfermagem, psicoterapeuta, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social, sacerdote, além de amigos, vizinhos e voluntários, que Têm que estar coletivamente Kikyo com o bem estar físico, social, espiritual, psicológico e financeiro do doente e sua família. A abordagem integrada do controle da dor nenhum caso de câncer eo cuidado contínuo é essencial para Assegurar ao doente uma melhor qualidade de vida possivel. A criação de Clínica de Dor na Universidade de Washington por Bonica (52), foi um marco importante na instituição do atendimento multidisciplinar da dor crônica, deixando seguidores. A proliferação de centros especializados não tratamento da dor e das Unidades de Cuidados Paliativos, tem contribuído para o Tratamento Adequado da dor crônica cancerosa e para uma formação de um Crescente número de profissionais da área de saúde capacitados neste atendimento (53,54). Como nem todos os métodos terapêuticos estão à disposição da grande maioria dos pacientes, a orientação proposta pela OMS Através do tratamento medicamentoso analgésico, preferencialmente pela via oral, Através da escada analgésica é um guia valioso e prático, facilmente transferível para locais não especializados, capable Conduzir um de um alívio satisfatório da dor sem câncer.


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