Parte 2 - Manejo dos Problemas Relacionados à Quimioterapia pela Equipe de Enfermagem

Enfermeiras:

Ana Cristina P. da Silva, Eunice SC Bastos, Isabel º R. de Castro, Lélia Gonçalves R. Martin, Dionize Montanha, Nanci MF Radovich, Marci PP de Oliveira

3. Alterações de Pele e Anexos:


A pele é um dos mais extensos tecidos do corpo. Tem a Função de Proteger, absorver, secretar, regular processos imunológicos, fazer controle térmico, formar pigmentos. As alterações cutâneas relacionadas a quimioterapia são alterações de textura coloração, dentre outras.As alterações cutâneas encontradas Resultar em danos físicos, uma vez que a pele é a primeira linha de defesa do corpo e Afeta também o auto-conceito ea imagem corporal.


A pele é composta por 2 camadas separadas por uma membrana basal: a epiderme ea derme. A epiderme tem pH ácido (5,5) que retarda o crescimento de patógenos, porém tem uma flora microbiana normal. É formada por epitélio escamoso estratificado, organizado em 5 lâminas. Não possui vasos sangüíneos e recebe nutrientes por difusão. A membrana basal que separa uma epiderme da derme é rica em proteínas e Substâncias de crescimento. A derme tem uma matriz primária composta por fibras de colágeno, células secretoras de fibroblastos, vasos e nervos. A pele contra danos químicos protegido, mecânicos e radiação ultra-violeta. Os receptores especializados Reconhecem os estímulos que produzem uma sensibilidade.


A quimioterapia pode causar profundas alterações sobre a pele produzindo uma Variedade de mudanças e também reativar viroses latentes. Dentre as alterações observadas freqüentemente temos alterações de cor textura, reações de hipersensibilidade, alterações na sensibilidade.


Dos agentes que freqüentemente estão associados a alterações cutâneas temos: aspariginas procarbazina, dactinomicina, doxorrubicina, Bleomicina, ciclofosfamida, bussulfan, methotrexato,. Estes agem sobre as células em divisão na pele, uma vez que uma taxa de renovação celular da pele é alta, o que deixa os tecidos vulneraveis à ação da quimioterapia. O mecanismo de ação destes agentes sobre os melanócitos não é claro. A hiperpigmentação pode ser temporária ou definitiva. E mais evidente em pregas cutâneas e unhas. Aparece algumas semanas após o uso de agentes quimioterápicos.


Formação do rash cutâneo e dermatite Ocorre após uma infusão de alguns agentes como, tais: clorambucil, citarabina, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina, 5 fluorouracil, lomustina, hidroxiuréia, mitomicina, mitoxantron, paclitaxel e procarbazina. Pode ser sinal de hipersensibilidade à droga, mas às vezes não é específico e desaparece espontaneamente após algum tempo.


As reações de fotossensibilidade (Bleomicina, dacarbazina, doxorrubicina, 5 fluorouracil, methotrexato), tornam o paciente vulnerável à exposição aos raios solares, com Possibilidade de Sepulturas Desenvolver queimaduras. Ocorre com mais freqüência alguns dias após a infusão do agente.


Ao longo do trajeto venoso, do vaso escolhido para infusão endovenosa, também ocorrer reações locais podem, que variam desde desconforto passageiro até quadros de Tromboflebite citarabina (, dacarbazina. Dactinomicina, Mecloretamina).


O extravasamento de epirrubicina doxorrubicina Quimioterápicos vesicantes (dactinomicina, idarrubicina, vinblastina, vincristina, vindesina, Mecloretamina) também podem ocasionar alterações dos tecidos moles. A ação dos quimioterápicos acima sobre os tecidos, em caso de escape para tecidos que circundam o vaso sangüíneo, classifica-os em vesicantes e irritantes dacarbazina (hidroxiuréia e).


Ações de Enfermagem:


Avaliar diariamente pele e anexos, bem como o local utilizado para infusão;


Orientar os pacientes quanto a Evitar exposição direta à luz solar, especialmente no período entre 10 a 14 horas;


Orientar uso de protetores solares, com fator 15 ou mais, em áreas expostas ao sol;


Orientar uso de roupas leves com mangas longas para recobrir braços e uso de lenços ou chapéu;


Instruir paciente para Utilização de sabão neutro e para que tome banho apenas com água morna;


Orientar para não JAF soluções abrasivas para limpeza de pele ou no banho;


Instruir para que não se exponha uma extremos de temperatura (frio ou calor Excessivo);


Oferecer suporte emocional para que o paciente consiga trabalhar com as alterações em sua imagem corporal.


Com relação aos cuidados A SEREM adotados para prevenção / tratamento de reações locais e extravasamento, ver cuidados referentes à administração de quimioterápicos por via endovenosa.


3,1 - Alopecia


Definida como a queda espontânea do cabelo e de pelos do corpo (axilas, região pubiana, cílios, sombrancelhas). Resulta da ação de agentes quimioterápicos sobre os folículos pilosos. Temos em média cerca de 10.000 fios de cabelo sem couro cabeludo. Cerca de 75 a 100 fios caem a cada dia. O crescimento normal do cabelo Ocorre em 3 fases. Existem fases em alguns dos folículos capilares que ficam latentes (cerca de 3 meses) e quando o cabelo antigo cai, inicia-se um novo ciclo. Nesta fase de crescimento, de metabolismos acelerado e de atividade mitótica, os folículos são suscetíveis à ação dos quimioterápicos. A alopécia espontaneamente Resultante de quimioterapia pode ocorrer por duas vias diferentes: por atrofia do folículo piloso, sendo que o cabelo cai durante uma escovação ou; ou quando apenas parte do folículo é atingido, ficando o cabelo fraco, fino e quebradiço com retardo, não crescimento capilar.


Ambas as formas de alopécia induzidas pela quimioterapia Ocorrem de 2 a 3 semanas após uma infusão da mesma, sendo que o cabelo retoma o crescimento 1 a 2 meses após uma quimioterapia da Cessação; alguns pacientes já retomam o crescimento capilar ainda recebendo quimioterapia.


Algumas das drogas Associadas freqüentemente uma alopécia são: Bleomicina, actinomicina, citarabina, ciclofosfamida, dactinomicina, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina, etoposide, 5 fluorouracil, hidroxiuréia, idarrubicina, melfalan, mitoxantrona, methotrexato, o estreptozocina paclitaxel, teniposide, vincristina, vindesina , Ifosfamida, mitomicina, vinblastina. Algumas drogas causam alopécia com menor freqüência e em menor intensidade.

A alopécia tem como seqüelas o comprometimento da imagem corporal ea Diminuição da interação social, além do Aumento da perda de calor pelo couro cabeludo. A perda de pêlos das sobrancelhas e cílios pode levar à lesões oculares, pois estes funcionam como protetores do globo ocular.


Vários foram os estudos com Finalidade de encontrar uma Meios de prevenir ou Diminuir o impacto do quimioterápico nestas áreas. Em 1984, Cline e colaboradores revisaram estudos 15 médicos e de enfermagem sobre a Aplicação de Torniquetes de pressão não couro cabeludo e sobre o uso de hipotermia não escalpo durante uma quimioterapia. Concluíram que os resultados são difíceis de Serem apreciados Devido às contradições. Considerou que Parker (1987) uma hipotermia do escalpo em pacientes recebendo ciclofosfamida pode beneficiá uma retenção de cabelos. Keller e Blausy (1984) alertaram sobre a Possibilidade de metástases não couro cabeludo, DEVIDO A permanência de células neoplásicas de pacientes que se submeteram uma hipotermia do couro cabeludo. Teoricamente, a quimioterapia teria menor chance de penetrar nestas áreas, DEVIDO A menor irrigação do local.


Tais recursos - seja touca para hipotermia do couro cabeludo ou Torniquetes de pressão-não são de emprego comum em nossa realidade e foram proibidos nos Estados Unidos, Devido às contradições.


Ações de Enfermagem:


orientar o paciente sobre a ocorrência da alopécia nas medicações mais específicas;


Encorajar o paciente escolher um Perucas, turbantes, chapéus, antes da queda completa do cabelo;


orientar quanto aos cuidados durante a lavagem dos cabelos, usando água morna, xampu neutro e sugerindo escovação delicada;


Providenciar recursos para proteção do couro cabeludo para Minimizar uma perda de calor por esta região;


estar atento a alterações na epiderme do couro cabeludo;


observar quanto as possíveis alterações sem globo ocular Devido a queda dos cílios e sobrancelhas;


Providenciar suporte emocional para o paciente.


auxiliar na adaptação à modificação na aparência e na auto-estima;


4. Alterações na Reprodução e Sexualidade


Alguns agentes causam alterações sobre a reprodução e sexualidade. Estes podem incluir alterações da imagem corporal, do auto-conceito, identidade sexual, disfunções gonadais, infertilidade, dentre outros.


Estes efeitos adversos dependem da dose, do agente utilizado, da duração do tratamento, idade e sexo do paciente no início do tratamento. Estas alterações podem ser temporárias ou permanentes. Dos agentes comumente relacionados à alterações na reprodução Cisplatina carmustina temos o bussulfan, doxorrubicina, ciclofosfamida, fludarabina, Tiotepa, vincristina, melfalan.


Dos efeitos mais observados, temos o Hirsutismo (M), alterações da voz sem timbre (G), Diminuição da libido sexual (G), irregularidades menstruais (M), ginecomastia (H), alterações da ejaculação (H), disfunção na ereção peniana (H), aumento do tamanho do clitóris (M), azoospermia (H), Diminuição da Função testicular (H), oligospermia (H), infertilidade (G).


A grande maioria dos pacientes em tratamento quimioterápico está em idade reprodutiva e Orientados quanto DEVEM SER A possibilidade de ocorrência destes efeitos e quanto às técnicas de armazenamento de óvulos e esperma.


Ações de Enfermagem:


Instruir o paciente quanto A possibilidade de ocorrência de efeitos sobre sexualidade e fertilidade;


Providenciar informações sobre o assunto para Reforçar como orientações;


Encorajar o paciente a discutir sobre as alterações que lhe ocorram e Providenciar suporte emocional e aconselhamento sexual;


Orientar quanto aos recursos disponíveis para manejo de alterações gonadais (ex. medicações para reverter alterações na ejaculação, bancos de esperma).


5. Alterações do Sistema Renal e Urinário


Alterações da Função renal e da Eliminação da urina pelas vias urinárias podem ocorrer em pacientes em uso de agentes citostáticos. São várias as alterações possíveis de ocorrer e que exigem que a equipe de enfermagem Esteja APTA uma reconhecê-las e adotar medidas e ações apropriadas.


5,1 - hiperuricemia:


Comumente associada a doenças metásticas e mieloproliferativas e que pode ser agravada durante uma quimioterapia. Resulta da produção aumentada de ácido úrico ou Diminuição da excreção de ácido úrico pela urina. Cisplatina dacarbazina Dos agentes freqüentemente associados a esta alteração temos a ciclofosfamida, mitomicina, paclitaxel.


Os fatores que Aumentam o potencial de disfunção renal Incluem uma dose do agente, hidratação inadequada, bem como o uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas.


5,2 - Cistite Hemorrágica:


Uma das complicações Decorrentes do uso de agentes alquilantes, particularmente um ciclofosfamida e Ifosfamida, que uma vez metabolizada, como tem um metabólito ativo acroleína, que atua sobre a mucosa da bexiga, causando necrose, edema, ulcerações, hemorragia, inibição da síntese de prostaglandinas , secretadas normalmente pelo epitélio vesical e renal e que Protetora Função Possuem.


Os sinais e sintomas de cistite hemorrágica são uma hematúria microscópica, macroscópica ou maciça, disúria, aumento na freqüência de micção e urgência urinária e, dor, supra abdominal ou lombar-Púbica e alterações laboratoriais.


A profilaxia é feita Através da hiper hidratação, uso de Substâncias neutralizantes como o mesna promove, uma ligação que e inativação dos metabólitos tóxicos.


O tratamento do quadro já instalado inclui uma hiper hidratação e, em casos mais sepulturas, uma CAUTERIZAÇÃO Química Através da irrigação vesical contínua com formaldeído, fenol, nitrato de prata, sulfato de alumínio ou mais recentemente com prostaglandinas Devido a sua ação não epitélio vesical. O resultado em cistite grave é precário, quando já instalada, devendo-se dar Importância especial à profilaxia.


5.3 - Outras Alterações Renais:


A Função renal pode ser afetada de outros modos pelos agentes citostáticos. Estes atuam de modos diversos sobre uma Função renal e em tempos diferentes. A Cisplatina, Ifosfamida, methotrexato afetam os túbulos renais, levando um oligúria, Diminuição da Eliminação da creatinina, levando sintomas de um hiper-uricemia. Como nitrosuréias São tardia Associadas com falência renal, em média Ocorre que meses ou anos após o tratamento, sendo necessário o acompanhamento da Função renal destes pacientes por meses após um Utilização do agente. A mitomicina está associada ao desenvolvimento de síndrome hemolítica urêmica Caracterizada por falência renal e Hemólise Devido a lesão endotelial, sendo que este efeito é dose-relacionado, ocorrendo quando doses elevadas são usadas.


Ações de Enfermagem:


É imperativo Manter Adequada hidratação antes, durante e após uma quimioterapia quando se administra agentes nefrotóxicos ou tóxicos para as vias urinárias;

Monitorar sinais vitais;


Monitorar resultados de exames de Função renal e dosagem de eletrólitos;


Realizar balanço hídrico;


Estimular a ingesta de líquidos por via oral;


Orientar o paciente Para manter a bexiga sempre vazia, urinando com freqüência;


Promover alcalinização da urina quando se doses elevadas de methotrexato JAF;


Garantir uma execução do planejamento de resgate leucovorim com elevadas doses utilizadas quando de methotrexato FOREM;


Orientar o paciente A evitar uma ingestão de Substâncias irritantes para as vias urinárias como café, álcool, alimentos ácidos, tabaco.


Observar sinais de hematúria, queixas de dor abdominal e disuria;


Pesar o paciente diariamente ou até 2 vezes ao dia;


Garantir uma infusão dos citoprotetores conforme prescrição médica;

Reportar alterações do volume urinário ou das características da urina;


6. Toxicidade Pulmonar



A toxicidade pulmonar pode ocorrer em alguns pacientes em regime quimioterápico. Pode ocorrer de forma aguda ou crônica, Dias em Desenvolvendo-se, semanas, meses ou anos após A utilização dos agentes. Bussulfan Os agentes mais freqüentemente associados são um Bleomicina, carmustina, clorambucil, metrotexato. As manifestações mais comuns Incluem dispnéia, alterações da complacência pulmonar e fibrose pulmonar. Além disso, pacientes tabagistas, pacientes com idade superior ou 60 anos um Aqueles com história de doenças pulmonares são mais propensos a alterações Desenvolver estas.


Ações de Enfermagem:


Orientar o paciente sobre a Possibilidade de toxicidade pulmonar, ensinando-o a Reconhecer os sinais desta alteração;


Encaminhar paciente do grupo de risco para orientação fisioterápica, para medidas que aprender POSSA de otimização da Função respiratória;


Posicionar o paciente não leito de forma que tenha máxima aeração e conforto;


Instruir o paciente para Evitar de se expor um irritantes para vias aéreas;


Encorajar uma abolição do tabaco;


Instituir medidas que facilitem uma expectoração de secreções pulmonares;


Monitorar o padrão respiratório.


7. Toxicidade Cardíaca


A cardiotoxicidade pode ocorrer em pacientes em regime quimioterápico com alguns agentes específicos como daunorrubicina, doxorrubicina, idarrubicina, ciclofosfamida. As manifestações mais comuns Incluem taquicardia, alterações do traçado eletrocardiográfico, insuficiência cardíaca congestiva. Os efeitos normalmente são dose-dependentes, ocorrendo com doses elevadas de uso. As alterações encontradas surgir semanas ou anos após o uso do agente. Danos do miocárdio foram descritos em pacientes que receberam doses elevadas de ciclofosfamida. McGuire et al (1991) descreveram arritmias cardíacas após A utilização de paclitaxel, 8 horas após uma infusão do agente. Alguns pacientes tem risco aumentado de Desenvolver estas alterações, incluindo crianças, pacientes com idade superior a 50 anos, pacientes submetidos a irradiação do tórax, pessoas com doenças cardíacas pré-existentes.


Orientar o paciente sobre Possibilidade de toxicidade cardíaca, ensinando-o a Reconhecer os sinais desta alteração;


Encorajar uma abolição do tabaco;


Monitorar o pulso e Níveis pressóricos.;


Avaliar turgor da pele, enchimento capilar, presença de edema, alterações de estado mental;


8. Toxicidade Neurológica


A neurotoxicidade é um efeito associado à administração de alguns agentes quimioterápicos. Aparece meses ou anos após o tratamento. O agente mais comumente relacionado com este efeito são os alcalóides da vinca, mas também pode ocorrer com 5-FU, paclitaxel, methotrexato, fludarabina. As manifestações clínicas mais freqüentes são como Neuropatias periféricas, incluindo parestesias, alterações sensoriais, alterações motoras cefaléia, alterações de memória, dificuldade de concentração. É importante que pacientes, sobretudo os jovens, acompanhados e encorajados Sejam um debatedor sobre suas opções de tratamento.


9. Conclusão


O papel da enfermagem na importancia de quimioterapia é fundamental. A acuidade na observação das toxidades eo conhecimento das formas de sua prevenção e tratamento podem CONTRIBUIR para que um tratamento, atualmente de suma importância, transcorra com segurança e eficiência


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