Central de Quimioterapia

Aspectos Básicos de Gerenciamento

Enfº Luís Carlos da Costa, Enfª Renata E. Lima Franco da Costa

1. Introdução

O manuseio de medicamentos antineoplásicos é uma questão que levanta preocupação e requer muita atenção. Sendo assim, os profissionais que fazem essa prática devem se precaver de contato desnecessário com esses produtos.

Sabemos há tempos dos efeitos que esses medicamentos ocasionam em células neoplásicas ou não, ou melhor, células de proliferação acelerada. Ao mesmo tempo, levanta-se a possibilidade desses medicamentos serem carcinogênicos e teratogênicos. Além disso, alguns autores - como por exemplo Hirst, Sotaniemi e outros - a grande possibilidade de contaminação através da exposição por um longo período à medicamentos citostáticos. Em um desses trabalhos, enfermeiros que manipularam quimioterápicos sem precaução apresentaram ciclofosfamida na urina; e uma enfermeira apresentou lesão no fígado. Esses autores também relatam que profissionais que seguiram as normas de precaução não apresentaram sinais evidentes de contaminação.

De um modo geral, o contato com citostático através de inalação de aerossóis ou contato direto com a pele - decorrente do ato de manipulação e administração - podem acarretar efeitos/sintomas tais como, náusea, lipotimia e cefaléia, alopécia e dermatites.

2. Estrutura Física de Uma Central de Quimioterapia

A Central de Quimioterapia (CQT) é o local onde todo processo manipulação e aplicação do medicamento ao paciente é realizado, objetivando uma assistência de qualidade otimizada e sistematizada. Para que isso ocorra, a existência de uma estrutura organizada é fundamental.

Na área física temos que contar com:
Recepção e uma Sala de Espera
Consultório Médico
Consultório de Enfermagem
Á rea de Preparo
Á rea de Estoque
Depósito de material sujo
Sala para administração das drogas
Sala de Emergência
Sanitários
Copa

2.1. Recepção Sala de Espera - A recepção é a porta de entrada para o início de um bom tratamento do paciente oncológico. Não devendo contar apenas com uma área física adequada - que segundo Ministério da Saúde é de 16m2 - mas, principalmente, com um atendimento humanizado e profissional, trabalhando de forma sistematizada e sincronizada com a equipe de enfermagem. A sala de espera deve ter um ambiente tranqüilo, com revista, música ambiente suave, que propicie uma espera agradável e relaxante.

2.2. Consultório Médico - Deve ter área mínima de 9m2, boa circulação de ar e ser de fácil acesso ao paciente.

2.3. Consultório de Enfermagem - Deve contar com área mínima de 9m2, para realização de uma consulta de Enfermagem.

2.4. Área de Preparo - A área de preparo deve ser centralizada e isolada, de acesso apenas ao pessoal responsável pela manipulação, na qual deve ser estritamente proibida a ingestão e armazenamento de alimentos de qualquer natureza - sólido ou líquido. Recomenda-se nessa área não fumar e nem mascar chiclete.

2.5. Área de Estoque - A área de estoque deve ser um local reservado apenas para o armazenamento dos medicamentos e materiais pertinentes à CQT, segundo as normas de conservação da Vigilância Sanitária. Esta área deve ser de acesso restrito ao controlador de estoque, que conhece tecnicamente a conservação e os cuidados com o armazenamento dos medicamentos - e deve contar com armários fechados e geladeira com controle de temperatura. Todo e qualquer material pertencente ao estoque deve estar identificado, especificando o tipo de material, cuidados específicos e validade - e o transporte deve ser feito com cautela.

2.6. Depósito de Material Sujo - É a área na qual despreza-se roupas sujas, e lixo e deve possuir vasilhames próprios para lixo pérfuro-cortante e tóxico.

2.7. Sala de administração das drogas - A sala de administração de drogas deve ser um espaço no qual o paciente não perca a sua privacidade, contendo biombos ou cortinas separando cada poltrona, para individualizar o tratamento. A sua dimensão é variável de acordo com o número de pacientes. Deve ser de fácil acesso, contando com entradas e saídas ágeis para casos de emergência.

2.8. Sala de Emergência - Local de fácil acesso interno e livre - com área mínima de 4m2, segundo normas do Ministério da Saúde - em conexão com a sala de administração de drogas. Deve contemplar saída para maca até uma ambulância. Esta sala é composta de maca e carrinho de emergência móvel, equipado com torpedo oxigênio, para caso de reação alérgica que exija intervenção imediata.

2.9. Sanitários - Deve possuir sanitários femininos e masculinos de fácil acesso para pacientes e outro sanitário para funcionários. A área mínima para cada sanitário deve ser de 4m2 segundo Ministério da Saúde.

2.10. Copa - Deve existir uma copa para uso dos funcionários, fora da Central de Quimioterapia.

3. Recursos Humanos

O Serviço de Quimioterapia de contar com:

Recepcionista / Escriturária

Médico Oncologista

Enfermeiro

Auxiliar de Enfermagem

Farmacêutico

Psicólogo

Agente de limpeza

3.1. Recepcionista / Escriturária - A CQT deve contar com Recepcionista, que receba o paciente e o conduza à sala de administração de medicamentos e uma secretária para a realização de serviços burocráticos pertinentes à CQT.

3.2. Médico Cancerologista - A presença de um médico Cancerologista, com habilitação em oncologia clínica, é obrigatória, por Lei, durante todo o período de funcionamento da CQT - para avaliar o paciente, prescrever, determinar condutas e prestar atendimento a eventuais intercorrências durante a administração do antineoplásico

3.3. Enfermeiro - É o profissional encarregado da aplicação dos medicamentos e deve assistir o paciente na unidade de QT antes, durante e após a administração do tratamento quimioterápico. Um(a) enfermeiro(a) deve estar encarregado(a) de coordenar e supervisionar todas as atividades na CQT.

3.4. Auxiliar de Enfermagem - Deve executar procedimentos de menor complexidade, sob coordenação e supervisão do(a) Enfermeiro(a).

3.5. Farmacêutico - A função do farmacêutico vem levantando polêmica. A Vigilância Sanitária, junto com a Secretaria da Saúde, baixou o Decreto 85878/81, no qual determina que a manipulação de drogas antineoplásicas deve ser feita por farmacêutico. A partir de então, começou-se exigir a presença obrigatória de farmacêutico em todas as instituições. Por outro lado, o COREN emitiu um parecer técnico outorgando aos enfermeiros a manipulação de Quimioterápicos.

A manipulação de medicamentos quimioterápicos está perfeitamente dentro das atribuições do enfermeiro, "pois não se trata de formulação magistral, vez que são oriundos de laboratórios com farmacêuticos responsáveis devidamente identificados no rótulo".

Uma vez que as Leis 7498/86, Decreto Lei 94406/87 e Resoluções COFEN n.º 210 regulamentam e aprovam a atuação dos profissionais de Enfermagem em Quimioterapia, "item 4, que afirma a função de planejar, organizar supervisionar e executar todas as atividades a pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico e que, dentro da grade curricular do enfermeiro, contempla a cadeira de farmacologia, bem como a manipulação (adição solvente ao soluto)", não impedindo dessa maneira a sua atuação em quimioterapia.

Cabe ainda ressaltar que o Enfermeiro tem pleno conhecimento das condições de Biossegurança Individual, Coletiva e Ambiental dos procedimentos a serem executados pelos profissionais de Enfermagem que manuseiam citostáticos.

3.6. Psicólogo(a) - Deve dar suporte psicológico ao paciente oncológico.

3.7. Nutricionista - Deve orientar os paciente e a equipe sobre os aspectos nutricionais do paciente com câncer.

3.8. Assistente Social - Atua na intervenção de questões sócio-econômicas apresentada pelo paciente.

3.9. Agente de Limpeza - Responde pela conservação da limpeza na Central de Quimioterapia e deve estar esclarecido quanto ao uso de luvas e modos de manuseio de lixo tóxico e contaminante.

4. Aspectos de Segurança para o Manuseio de Drogas Citostáticas

Os profissionais de saúde que manipulam antineoplásicos devem ser altamente capacitados para o preparo e manipulação de quimioterápicos. O trabalho no Setor de Quimioterapia deve ser totalmente sistematizado e pautado e devem ser exibidas em locais visíveis as normas e padrões a serem seguidos em todas as circunstâncias previstas na manipulação e na administração dos quimioterápicos.

Um manual de procedimentos é requisito básico para um bom funcionamento da Central de Quimioterapia, no qual conste a rotina da unidade, a forma de atuação do profissional nas suas diversas atividades e, principalmente, as informações pertinentes às drogas que serão manipuladas; o modo de conservação da droga, vias de administração, efeitos colaterais possíveis e cuidados de enfermagem. A sistematização de todos os procedimentos otimiza o funcionamento da unidade e garante a qualidade da assistência prestada. O paciente sente-se seguro quando, mesmo sendo atendido por profissionais diferentes, percebe que todos seguem uma mesma técnica para um determinado procedimento; a punção de um Port-a-Cath, por exemplo.

4.1. Equipamentos de Segurança para a Manipulação de Quimioterápicos - Os equipamentos de proteção são uma extensão de um serviço de qualidade. Diversos trabalhos já foram publicados, citando os tipos de aventais, luvas e capelas de fluxo laminar a serem utilizados. A Ocupational Safety and Health Administration OSHA, The National Study Commission on Cytotoxic Exposure) preparam manuais que abordam o manuseio seguro para os quimioterápicos. O Manual de Enfermagem Oncológica da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP) também trata deste item.

Equipamento Protetor:

Luvas - Avental
Máscara - Óculos
Capela de fluxo laminar

Luvas - As luvas não devem ser talcadas, para evitar absorção da droga. Utilize luvas impermeáveis de látex . Para a manipulação, recomenda-se o uso de luvas duplas, pois pesquisam mostram que pode haver variação na permeabilidade de cada luva. Assim, com uso de dois pares de luvas, você diminui o risco de absorção da droga pela pele.

Avental - O avental deve ser constituído de um tecido grosso e de baixa permeabilidade, conter mangas longas, punhos justos de malha ou elástico. Os punhos devem ser cobertos pela luvas no ato da manipulação.

Máscara - A máscara deve ter uma proteção contra matéria particulada fina de classe P2 (padrão alemão DIN58654fhM). A máscara cirúrgica não inibe a absorção de aerossóis - apenas diminui a área de contato com a droga, segundo Korn e Ndhlovu.

Óculos de Proteção - Mesmo sob proteção da janela de segurança (vidro protetor) da capela de Fluxo laminar, o uso de óculos de proteção é indicado. O seu uso irá minimizar e até mesmo impedir a contaminação por respingos eventuais que possam ocorrer no ato da manipulação.

Capela de Fluxo Laminar - A cabine ou capela de fluxo laminar classe II tipo B é a mais indicada para a manipulação de produtos de alta toxicidade. Ela promove total exaustão externa, possui filtros HEPA (High Effiency Particulate Air Filter), que retira do ar partículas e até mesmo microorganismos. Tem capacidade de reter até 0,3 mícrons com 99,9% de eficácia. O filtro não remove vapores nem gases. A sua manutenção deve ser periódica. A cada três meses, troca-se o pré-filtro e verifica-se todo o seu funcionamento. A limpeza da capela deve ser diária.

4.2. Segurança do Paciente - Todos os medicamentos, ao serem preparados, devem estar sob o mais alto grau possível de condições assépticas - em especial os quimioterápicos - pois eles irão atender pacientes que estão - em sua maioria - imunodeprimidos e mais susceptíveis a infeções (doenças oportunistas). Além disso, o enfermeiro deve conhecer a droga e a técnica de sua administração, afim de evitar iatrogenias (infecções hospitalares ou ambulatoriais, intoxicações e complicações por erro de dose ou troca acidental de medicações). Portanto, é importante ler com cuidado a prescrição feita pela médico, refazer o cálculo da droga a ser administrada, verificar com cuidado a via de administração, a velocidade de infusão e, antes da administração, conferir o nome do paciente.

A identificação do paciente para a administração de drogas é feita com rigor nos Estados Unidos. No Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, EUA, a identificação do paciente é duplamente verificada por dois diferentes enfermeiros. O enfermeiro responsável pela administração solicita a presença de um segundo enfermeiro, para dupla verificação dos dados, pedindo ao paciente para soletrar o nome, dizendo a idade e endereço. A partir dessas informações, confere-se as drogas e doses prescritas, via de administração e velocidade de infusão.

4.3. Segurança do manipulador de drogas antineoplásicas - Existem três vias de exposição básicas para o manipulador entrar em contato com o agente antineoplásico:

Absorção pela pele

Inalação de aerossóis

Ingestão do medicamento

Absorção pela pele - Durante a manipulação pode ocorrer contato com o medicamento e absorção pela pele - através de respingos na preparação ou na hora da eliminação de excreção (sangue, urina e feses) contaminada. Para evitar esse contato, o seguinte procedimento deve ser seguido:

lavar bem as mãos antes do preparo e após o preparo.

usar avental descartável com mangas longas e punhos no ato da manipulação

a capela de fluxo laminar deve ser limpa internamente com álcool à 70%

orienta-se as enfermeiras não se maquiarem na área de preparo e, preferencialmente, não usarem maquiagem, para evitar a fixação de quimioterápico (vapores ou respingos) nos produtos cosméticos.

no caso de contaminação cutânea, lavar imediatamente com água e sabão a região de contato.

No caso de contaminação dos olhos, lavar com SF 0,9% ou H2O e em seguida procurar avaliação médica.

Em caso de contaminação ambiental (derramamento da substância no chão), recomenda-se utilizar papel toalha absorvente em compressa e, consecutivamente, lavar com detergente e água. Em casos de grande derramamento, a aplicação de cal hidratado sobre o líqüido pode ser utilizada para uma rápida absorção; sendo, a seguir, recolhido com pá, antes de lavar a superfície com detergente e água. Use luvas e máscara durante este procedimento.

Inalação de Aerossóis - A inalação pelo quiomoterápico pode ocorrer de maneira sutil. Quando abrimos uma ampola no ato da preparação, quando descartamos o material já utilizado (seringas e agulhas), no descarte de excreção contaminada e na eliminação de ar de uma seringa, podemos provocar respingos e contaminar o ambiente. Para evitar esse contato, orienta-se:

preparar todo o medicamento sob a proteção da Capela de Fluxo Laminar Classe Biológica II tipo B.

utilizar gaze no momento de preparo, segurando-a em volta do medicamento, para que absorva o medicamento, em caso de respingo.

a capela deve ser forrada na sua base com um papel de filtro absorvente, para evitar dispersão do medicamento em caso de derramamento. Troque-o sempre que houver derramamento.

sempre use gazes para a manipulação de equipos contaminados e também na hora da troca de quimioterápicos.

Em caso de manipulação sem o abrigo da capela, em casas por exemplo, recomenda-se o uso de agulhas com filtros.

Para retirar a pressão negativa de frascos com quimioterápicos, procure usar equipo com respiro. Se o equipo não possuir respiro, use agulhas com filtro para retirar a pressão negativa.

Ingestão de Citostático - Não se deve ingerir quaisquer espécies de alimento na área de quimioterapia, para evitar a contaminação por droga citostática. Antes de alimentar-se - fora da área de manipulação de quimioterápicos - siga as instruções abaixo, para evitar ingestão por contaminação de alimentos:

lavar sempre as mão antes e depois da manipulação ou administração de drogas quimioterápicas.

nunca utilizar a geladeira onde são estocados os quimioterápicos para armazenar alimento de qualquer espécie.

não se maquiar na área de manipulação e não passar batom.

4.4. RESUMO: Preparo de Quimioterápicos - Antineoplásicos:

Lave sempre bem as mãos antes e depois da manipulação;

Realize a manipulação em local centralizado apropriado;

Utilize fluxo laminar classe II tipo B;

Proteja a superfícies da capela com papel absorvente de fundo impermeável;

Calce luvas (duplas) não talcadas, use óculos de proteção e máscara;

Não coma, não fume, não beba e nem se maquie na área de preparação;

Utilize avental com um tecido grosso com punhos justos de malha ou elástico;

Mantenha sempre pressão negativa no frasco da droga para evitar liberação de aerossóis;

Envolva com gaze estéril a ampola antes de aspirar a droga;

Se possível preencher os equipos com soro antes de injetar o medicamento na bolsa;

Sempre proteja as conexões com gaze, use luvas e máscara na troca de um para outro medicamento;

Descarte o lixo em local seguro e em recipientes apropriados para este fim, marcados diferenciadamente daqueles para lixo comum.

4.5. Limpeza da sala e descarte do lixo

A sala de preparo deve contar com uma ou mais limpezas diárias e uma limpeza terminal semanalmente. O lixo tóxico e o material utilizado no preparo e na administração dos medicamentos deve ser acondicionado em recipiente padronizado, fechado e de consistência rígida, que impeça perfuração ou vazamento - sendo todos identificados como lixo tóxico - e encaminhados diariamente para o armazenamento até serem recolhidos pelo serviço de coleta de lixo hospitalar.

O pessoal da limpeza deverá ser orientado quanto ao uso dos equipamentos de proteção individual (EPI), máscara, óculos e luvas, para o manuseio do lixo tóxico, sendo que o funcionário encarregado da coleta deve ser alertado sobre o perigo do contato com este material.

Os materiais pérfuro-cortantes contaminados - compostos por seringas, agulhas, ampolas e frascos - deverão ser embalados em sacos plásticos duplos e colocados em recipientes rígidos e padronizados e à prova de perfuração até o limite de capacidade de acondicionamento. Os demais materiais "lixo tóxico", são acondicionados em sacos plásticos padronizados (branco leitoso).

O armazenamento deve ser realizado em local específico para essa finalidade, tendo como parâmetro as normas pré estabelecidas pela Vigilância Sanitária. O local deve ser todo azulejado para facilitar a limpeza, possuindo uma torneira e um ralo.

Todo lixo tem como destino final incineração a 1000ºC/1800ºF ou o aterro do lixo tóxico. Esses são as técnicas mais utilizadas para destruir compostos de natureza antineoplásica.

5. Gerenciamento

Um médico Cancerologista, com habilitação em oncologia clínica, deve ser o Médico Responsável pela CQT, a qual deverá sempre contar com a presença de um médico, durante todo o período de funcionamento.

A Coordenação da CQT deve ser outorgada a um Enfermeiro(a) com a função de Responsável Técnico pela unidade de QT. E, de acordo com a Resolução 146/92, sua presença é obrigatória durante todo o período de atividade do setor. Este profissional deverá estar embasado tecnicamente, e ter uma visão holística do setor, ser dotado de liderança, conhecimento científico e habilidade prática para a tomada de decisões imediatas. A sua liderança deve sempre estar voltada ao bem estar do paciente, pautado nos aspectos de biosegurança ocupacional e ambiental. Ainda, este profissional deve aperfeiçoar-se através da participação de eventos, realização de cursos e treinamentos específicos para oncologia.

A equipe multiprofissional deve conhecer todas as rotinas da Central de Quimioterapia, para poder realizar um trabalho sistematizado. É dever de todos os profissionais que manipulam e/ou administram os medicamentos quimioterápicos, respeitar as normas de preparo, administração, descarte e cuidados com lixo tóxico.

Os profissionais deveram ser submetidos periodicamente a uma avaliação médica, realizando exames laboratoriais, seguidos de registro em prontuário. Mulheres grávidas ou em período de amamentação devem ser afastadas de atividades profissionais relacionadas com drogas citostáticas.

Os aspectos administrativos são de suma importância para a otimização do trabalho. A CQT, deve possuir um manual de procedimentos, descrevendo todas as atividades realizadas, afim de padronizar condutas que, por sua vez, desencadearão rotinas e normas no sistema. Ainda no aspecto administrativo, a CQT deve contar com um Livro de Registro que identifique o paciente e seu diagnóstico, o protocolo de tratamento a ser seguido e/ou já realizado e o profissional que realizou a administração da droga.

Além disso, um Prontuário Específico para Quimioterapia e um Prontuário Geral devem ser preenchidos. No prontuário Geral devem constar dados de identificação do paciente, histórico, evolução médica, evolução, anotação de enfermagem e impresso específico para controle de exames. O Prontuário Específico deve ser atualizado pela Enfermagem, no momento em que o paciente está sendo atendido, para que nenhum aspecto importante seja esquecido. Neste Prontuário Específico de QT devem constar dados como: identificação do paciente, histórico de enfermagem, histórico médico, prescrição de quimioterapia (medicamentos, regime e doses), data de início do tratamento, evolução do tratamento, reações adversas ocorridas durante ou após a aplicação de determinado medicamento, intercorrências e outras anotações de enfermagem. As anotações devem contemplar dados sobre o tratamento quimioterápico, tais como: intercorrências diversas, reações ao medicamento, problemas de punção, extravasamentos acidentais e providências tomadas - e todos os procedimentos adotados, bem como todas as orientações dadas ao paciente - com as respectivas datas de cada fato. No caso de óbito, deve ser registrada a data e horário do mesmo.

6. Consulta Bibliográfica Sugerida

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Enfermeiro Luis Carlos da Costa
Formado pela Universidade de São Paulo com Treinamento no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY, EUA. Responsável Técnico pelo Instituto Avanços em Medicina.
Enfermeira Renata E. Lima Franco da Costa
Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein e do Instituto Avanços em Medicina

Fonte: RSBC - Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia.