Nursing Activities Score (NAS)

Proposta para Aplicação Prática em

Unidade de Terapia Intensiva

Enfa. Leilane Andrade Gonçalves1 - Profa. Kátia Grillo Padilha2

1Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós-Graduação de Enfermagem na

Saúde do Adulto. Escola de Enfermagem da USP.

2Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem

Médico-Cirúrgico da Escola de Enfermagem da USP.

RESUMO

O NAS é um instrumento para avaliação da carga de trabalho de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), descrevendo aproximadamente duas vezes mais o tempo gasto pela enfermagem no cuidado ao paciente crítico quando comparado com o TISS-28. A dificuldade em preencher o índice e a necessidade de uniformizar a sua aplicação prática pelos enfermeiros levou ao desenvolvimento desta proposta. O artigo apresenta as etapas para a implantação do NAS na UTI, o manual operacional com as definições dos itens e um modelo de impresso para o registro das informações, por plantão, e nas 24 horas.

Descritores

Nursing Activities Score, carga de trabalho, cuidado intensivo; paciente grave

ABSTRACT

The NAS is a tool to measure nursing workload in the Intensive Care Unit (ICU) that describes about twice the time spent by nurses to take care of a critically ill patients when compared with the Terapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28). The dificulties to fill out the instrument and the need of standartizing the itens for the pratical aplication in the ICU led to this proposal. The article points out the steps to put NAS in practice in the ICU, shows a manual with the description of each item and indicates a form to register nursing informations by shift in order to calculate NAS at 24 hours.

Descriptors

Nursing Activities Score, workload, intensive care, critically ill patient

INTRODUÇÃO

A necessidade de caracterizar a demanda de trabalho de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com vistas a um quantitativo de pessoal que assegure qualidade e adequada relação custo-benefício da assistência intensiva impulsionou, ao longo do tempo, o desenvolvimento de instrumentos de medida voltados a mensurar a carga de trabalho de enfermagem nessas unidades.(1)

É nesse contexto que se encontra o Nursing Activities Score (NAS),(2) índice criado em 2003, resultante de modificações do Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28),(3) seu antecessor.

Apresentando como mudança fundamental a ampliação da categoria atividades básicas que passou a conter, além da monitorização e controles, procedimentos de higiene, mobilização e posicionamento do paciente, suporte e cuidados aos familiares/pacientes e tarefas administrativas e gerenciais, não contemplados anteriormente, o NAS tornou-se não só mais abrangente, como mais reduzido (23 itens), teoricamente facilitando a sua aplicação. Com essa nova composição apresentou sensibilidade de 80,8% para a medida das atividades de enfermagem, superando a abrangência de 43,3% do TISS-28.(2)

A pontuação dos itens componentes resulta em um NAS total que expressa a porcentagem de tempo gasto por um profissional de enfermagem na assistência direta ao doente crítico, em um turno de trabalho na UTI,(2) o que contribui para o dimensionamento de pessoal nessas Unidades.

A despeito de sua adaptação e validação para a língua portuguesa,(4) que possibilita a utilização no contexto nacional, algumas limitações foram sentidas para a sua aplicação nas UTIs. As dificuldades encontradas, decorrentes da falta de maior detalhamento operacional do instrumento,(2) da ausência de registros dos cuidados de enfermagem realizados na unidade, bem como da falta de clareza e maior conhecimento do próprio índice, motivaram, portanto, a apresentação de uma proposta de aplicação do NAS, com vistas a disponibilizar diretrizes para seu preenchimento e envolver os enfermeiros da UTI em uma coleta de dados sistematizada.

Acreditando ser um método útil para enfermeiros intensivistas interessados na sua utilização, apresentam-se, a seguir, as etapas para a implantação da proposta, bem como as definições operacionais dos itens componentes do instrumento.

PROCEDIMENTOS

Etapa 1

Padronização do tempo dispensado aos cuidados de enfermagem nas categorias 1. monitorização e controles (subitens 1a, 1b, 1c); 4. Procedimentos de higiene (4a, 4b, 4c); 7. Suporte e cuidado aos familiares e pacientes (7a, 7b) e 8. Tarefas administrativas e gerenciais (8a, 8b, 8c).

Objetivos: Estabelecer um padrão de horas consumidas na realização das atividades, de acordo com a realidade da Unidade, caso não corresponda ao tempo proposto no índice.

Operacionalização: Inicialmente, conforme orientação do autor do índice, transforme em categorias a quantidade de horas descritas nos subitens dos itens 1, 4, 7 e 8 do NAS de acordo com o seguinte critério :

- Normal : tempo considerado “rotineiro” para a realização da atividade.

- Além do normal: tempo maior que o “rotineiro” para a realização da atividade.

- Muito além do normal: tempo muito maior que o “rotineiro” para a realização da atividade.

Feita essa categorização, solicite a cada enfermeiro da UTI que registre em um impresso específico (Apêndice A) o tempo consumido em horas estimadas para a realização das atividades dos subitens descritos acima de acordo com a realidade vivenciada em um turno de 12 horas e de 6 horas.

Com base nos registros obtidos, calcule a média do tempo mencionado pelos enfermeiros nos subitens a, b e c de cada categoria pertinente, que será considerada como representativa das horas consumidas na Unidade, conforme modelo apresentado no Apêndice B.

Etapa 2

Treinamento dos enfermeiros para a aplicação do NAS na UTI.

Objetivos: Uniformizar o preenchimento de cada um dos itens componentes do índice.

Operacionalização: Para essa etapa, programe reuniões com os enfermeiros dos diferentes plantões e, utilizando o manual operacional (Apêndice C), explique cada um dos itens de modo a tornar compreensível seu significado e, conseqüentemente, mais fidedigno seu preenchimento. O manual operacional apresentado nesta proposta foi realizado, por consenso, por um grupo de juízes familiarizados com o índice, que utilizou como base a adaptação do NAS para a realidade brasileira(4) e o manual de diretrizes operacionais do TISS-28.(5)

APÊNDICE C

MANUAL DO NAS

1. Monitorização e Controles

1a. Sinais vitais, cálculo e registro do balanço hídrico (4,5%).

Aplica-se a pacientes que NÃO necessitaram de mudanças freqüentes no tratamento e que exigiram monitorização e controles de rotina ou “normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, nas 24 horas.

1b. Presença à beira do leito e observação contínua ou ativa por 2 horas ou mais em algum plantão por razões de segurança, gravidade ou terapia, tais como: ventilação mecânica não-invasiva, desmame, agitação, confusão mental, posição prona, preparo e administração de fluídos ou medicação e auxílio em procedimentos específicos (12,1%).

Aplica-se a pacientes que por razões de segurança, gravidade ou terapia, tiveram sua monitorização intensificada para “além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.

1c. Presença à beira do leito e observação contínua ou ativa por 4 horas ou mais em algum plantão por razões de segurança, gravidade ou terapia (19,6%).

Aplica-se a pacientes que por razões de segurança, gravidade ou terapia, tiveram sua monitorização intensificada para ”muito além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.

2. Investigações Laboratoriais: Bioquímicas e Microbiológicas (4,3%).

Aplica-se a pacientes submetidos a qualquer exame bioquímico ou microbiológico, independente da quantidade, realizados em laboratório ou à beira do leito, com a participação do profissional de enfermagem.

3. Medicação, Exceto Drogas Vasoativas (5,6%).

Inclui os pacientes que receberam qualquer tipo de medicamento, independente da via ou dose. Não se aplica neste item o soro de manutenção.

4. Procedimentos de Higiene

4a. Realização de procedimentos de higiene, tais como: curativo de feridas e cateteres intravasculares, troca de roupa de cama, higiene corporal do paciente em situações especiais (incontinência, vômito, queimaduras, feridas com secreção, curativos cirúrgicos complexos com irrigação) e procedimentos especiais (p. ex.: isolamento) (4,1%).

Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos acima, com freqüência ”normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.

4b. Realização de procedimentos de higiene que durem mais do que 2 horas em algum plantão (16,5%).

Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos no item 4a, com freqüência “além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.

4c. Realização de procedimentos de higiene que durem mais do que 4 horas em algum plantão (20,0%).

Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos procedimentos de higiene descritos no item 4a, com freqüência “muito além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.

5. Cuidados com Drenos. Todos (Exceto Sonda Gástrica) (1,8%).

Aplica-se a pacientes que estejam com qualquer sistema de drenagem instalado. Inclui sonda vesical de demora (SVD) e exclui sondas gástricas, nasoenterais, gastrostomias e outras.

6. Mobilização e Posicionamento

Inclui procedimentos tais como: mudança de decúbito, mobilização do paciente, transferência da cama para a cadeira e mobilização do paciente em equipe (p. ex.: paciente imóvel, tração, posição prona).

6a. Realização do(s) procedimento(s) até três vezes em 24 horas (5,5%).

Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilização e posicionamento descritos, até três vezes em 24 horas.

6b. Realização do(s) procedimento(s) mais do que 3 vezes em 24 horas ou com 2 enfermeiros em qualquer freqüência (12,4%).

Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilização e posicionamento descritos no item 6, que tenham sido realizados mais do que 3 vezes em 24 horas ou com 2 membros da equipe de enfermagem em pelo menos um plantão nas 24 horas.

6c. Realização do(s) procedimento(s) com 3 ou mais enfermeiros em qualquer freqüência (17,0%).

Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de mobilização e posicionamento descritos no item 6, que tenham sido realizados com 3 ou mais membros da equipe de enfermagem em qualquer freqüência em pelo menos um plantão nas 24 horas.

7. Suporte e Cuidados aos Familiares e Pacientes

Inclui procedimentos tais como: telefonemas, entrevistas e aconselhamentos. Freqüentemente o suporte e cuidado, sejam aos familiares ou aos pacientes, permitem à equipe continuar com outras atividades de enfermagem (p. ex.: comunicação com os pacientes durante procedimentos de higiene ou comunicação com os familiares enquanto presente à beira do leito observando o paciente).

7a. Suporte e cuidado aos familiares e pacientes que requerem dedicação exclusiva por cerca de 1 hora em algum plantão, tais como: explicar condições clínicas, lidar com a dor e angústia e lidar com circunstâncias familiares difíceis (4,0%).

Aplica-se ao paciente e família que tenham recebido suporte emocional com dedicação exclusiva, com duração “normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.

7b. Suporte e cuidados aos familiares e pacientes que requerem dedicação exclusiva por 3 horas ou mais em algum plantão, tais como: morte, circunstâncias especiais (p. ex.: grande número de familiares, problemas de linguagem e familiares hostis) (32,0%).

Aplica-se ao paciente e sua família que tenham recebido suporte emocional com dedicação exclusiva, com duração “além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.

8. Tarefas Administrativas e Gerenciais

8a. Realização de tarefas de rotina, tais como: processamento de dados clínicos, solicitação de exames e troca de informações profissionais (p. ex.: passagem de plantão e visitas clínicas) (4,2%).

Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve duração “normal”, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade.

8b. Realização de tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicação integral por cerca de 2 horas em algum plantão, tais como: atividades de pesquisa, aplicação de protocolos, procedimentos de admissão e alta (23,2%).

Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve duração “além do normal”, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade.

8c. Realização de tarefas administrativas e gerenciais que requerem dedicação integral por cerca de 4 horas ou mais de tempo em algum plantão, tais como: morte e procedimentos de doação de órgãos, coordenação com outras disciplinas (30,0%).

Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente, que teve duração “muito além do normal”, de acordo com as horas estabelecidas na Unidade.

SUPORTE VENTILATÓRIO

9. Suporte Respiratório. Qualquer Forma de Ventilação Mecânica/Ventilação Assistida Com ou Sem Pressão Expiratória Final Positiva, Com ou Sem Relaxantes Musculares; Respiração Espontânea Com ou Sem Pressão Expiratória Final Positiva (CPAP ou BIPAP), Com ou Sem Tubo Endotraqueal; Oxigênio Suplementar por Qualquer Método (1,4%).

Aplica-se ao paciente em uso de qualquer suporte ventilatório (cateter nasal de O2, Intubação Orotraqueal, Macronebulização, Máscara de Venturi, Ventilação Mecânica Não-Invasiva e outros).

10. Cuidado com Vias Aéreas Artificiais. Tubo Endotraqueal ou Cânula de Traqueostomia (1,8%).

Aplica-se ao paciente em uso de tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia.

11. Tratamento para Melhora da Função Pulmonar. Fisioterapia Torácica, Espirometria Estimulada, Terapia Inalatória e Aspiração Endotraqueal (4,4%).

Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tratamento para melhora da função pulmonar, realizado em qualquer freqüência, pela equipe de enfermagem.

SUPORTE CARDIOVASCULAR

12. Medicação Vasoativa, Independente do Tipo e Dose (1,2%).

Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer medicação vasoativa, independente do tipo e dose.

13. Reposição Intravenosa de Grandes Perdas de Fluidos. Administração de Fluidos > 3l/m2/dia, Independente do Tipo de Fluido Administrado (2,5%).

Aplica-se a paciente que tenha recebido quantidade maior do que 4,5 litros de solução por dia, independente do tipo de fluido administrado.

14. Monitorização do Átrio Esquerdo. Cateter de Artéria Pulmonar Com ou Sem Medida do Débito Cardíaco (1,7%).

Aplica-se ao paciente que tenha usado cateter em artéria pulmonar.

15. Reanimação Cardiorrespiratória nas Últimas 24 Horas (Excluí-do Soco Precordial) (7,1%).

Aplica-se ao paciente que tenha tido PCR e recebido medidas de reanimação, excluindo soco precordial.

SUPORTE RENAL

16. Técnicas de Hemofiltração. Técnicas Dialíticas (7,7%).

Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tipo de procedimento dialítico, intermitente ou contínuo.

17. Medida Quantitativa do Débito Urinário (p. ex.: por Sonda Vesical de Demora) (7,0%).

Aplica-se ao paciente com controle de diurese, com ou sem qualquer tipo de cateter urinário.

SUPORTE NEUROLÓGICO

18. Medida da Pressão Intracraniana (1,6%).

Aplica-se ao paciente que foi submetido a monitorização da PIC.

SUPORTE METABÓLICO

19. Tratamento da Acidose/Alcalose Metabólica (1,3%).

Aplica-se ao paciente que recebeu droga específica para correção de acidose ou alcalose metabólica, excluindo-se a reposição volêmica para corrigir alcalose (Bicarbonato de Sódio, TAM, Cloreto de amônia, Diamox, e outros).

20. Nutrição Parenteral Total (2,8%).

Aplica-se ao paciente que recebeu infusão venosa central ou periférica de substâncias com a finalidade de suprir as necessidades nutricionais.

21. Alimentação Enteral por Sonda Gástrica ou Outra Via Gastrointestinal (p. ex.: Jejunostomia) (1,3%).

Aplica-se ao paciente que recebeu substâncias com a finalidade de suprir as necessidades nutricionais, através de sonda, por qualquer via do trato gastrointestinal.

INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS

22. Intervenção(ões) Específica(s) na Unidade de Terapia Intensiva. Intubação Endotraqueal, Inserção de Marcapasso, Cardioversão, Endoscopias, Cirurgia de Emergência, Lavagem Gástrica e Outras nas Últimas 24 Horas. NÃO Estão Incluídas Intervenções de Rotina Sem Conseqüências Diretas para as Condições Clínicas do Paciente, Tais Como: Radiografias, Ecografias, Eletrocardiograma, Curativos ou Inserção de Cateteres Venosos ou Arteriais (2,8%).

Aplica-se ao paciente submetido a qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica, listada acima, dentro da UTI. Procedimentos específicos realizados na unidade que requerem a atuação ativa da equipe de enfermagem podem ser considerados neste item.

23. Intervenções Específicas Fora da Unidade de Terapia Intensiva (1,9%).

Aplica-se ao paciente submetido a uma ou mais intervenções diagnósticas ou terapêuticas realizadas fora da UTI.

OBSERVAÇÕES

Os itens 1, 4, 6, 7 e 8 são mutuamente excludentes, assim como as categorias “normal”, “além do normal” e “muito além do normal”.

O cômputo do NAS total será feito considerando a maior pontuação obtida nos itens 1, 4, 6, 7 e 8 das 24 horas.

Etapa 3

Elaboração e aplicação diária do Anexo-NAS (Apêndice B) para cada paciente, nos diferentes turnos, pelos enfermeiros assistenciais da Unidade.

Objetivo: Obter informações não disponíveis nos registros de enfermagem sobre o tempo gasto com a realização das atividades nos diferentes turnos de trabalho na UTI.

Operacionalização: Para as informações necessárias ao cômputo do NAS total, construa um impresso tal como apresentado no Apêndice B e denomine-o Anexo-NAS. Esse instrumento será utilizado como apoio para a coleta diária do NAS e tem como objetivo a obtenção dos registros das atividades realizadas nos diferentes turnos (manhã, tarde e noite) dos itens 1, 4, 7 e 8 (monitorização e controles, procedimentos de higiene, mobilização e posicionamento, suporte e cuidados aos familiares e pacientes e tarefas administrativas e gerenciais), que dependem de informações parciais para o seu cômputo nas 24 horas.

Para não sobrecarregar os profissionais e garantir precisão dos dados obtidos, determine que cada enfermeiro seja responsável pelo preenchimento do NAS dos pacientes que estão sob sua responsabilidade, em cada plantão.

Etapa 4

Preenchimento do NAS, a partir do Anexo-NAS e folha de controles, diariamente, uma vez a cada 24 horas.

Objetivos: Realizar o cômputo diário do escore NAS total de cada paciente, durante a internação na UTI.

Operacionalização: Com base nas informações das últimas 24 horas, contidas no Anexo-NAS e na folha de controles, faça o cômputo do NAS total de cada paciente, uma vez ao dia. Sugere-se que o NAS total seja feito pelo enfermeiro responsável pela evolução dos pacientes sob sua responsabilidade ou conforme divisão estabelecida na Unidade. Para efeito de padronização, considere para os leitos da manhã as intervenções realizadas até as 8 horas; para os leitos da tarde, até as 17 horas; e para os do noturno, até as 5 horas. Quanto ao primeiro dia de internação, compute as atividades realizadas da hora da admissão na UTI até um dos horários de fechamento descritos anteriormente, independente de completarem ou não 24 horas. Também no dia da alta, considere a pontuação das intervenções realizadas da última aplicação do NAS até o momento da alta.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A utilização de instrumentos de medida de trabalho de enfermagem no contexto das UTIs brasileiras tem sido muitas vezes dificultada, não só pelo fato de muitos índices serem originários de outras culturas, como também pela falta sistemática de registros de enfermagem, que acabam por inviabilizar a sua aplicação prática. Por outro lado, a desmotivação dos profissionais para registrar informações adicionais e quadros de pessoal subdimensionados, que acarretam sobrecarga de trabalho, são também fatores que contribuem para a não implantação prática desses instrumentos.

Especificamente relacionado ao NAS, a necessidade de padronização do tempo gasto pela enfermagem em determinadas atividades, nem sempre correspondentes com a proposta original, assim como a falta de clareza quanto ao seu preenchimento, constituem barreiras adicionais para seu uso, dificultando, conseqüentemente, a obtenção de dados que podem subsidiar melhorias no cuidado ao paciente crítico.

Porém, julgando ser possível superar as dificuldades quando há a participação efetiva dos enfermeiros, não só na coleta de dados, mas no compartilhar dos resultados que dela advêm, foi que se investiu na apresentação desta proposta como uma possibilidade de obtenção de dados reais e fidedignos que expressem, de fato, a realidade de uma determinada Unidade. Ressalta-se, por fim, que, apesar de a implantação deste modelo ter se mostrado viável em uma UTI de um hospital público, a continuidade de aplicação neste e em outros contextos é que subsidiará as avaliações necessárias.

REFERÊNCIAS

*1. Jakob SM, Rothen HU. Intensive care 1980-1995: change in patient characteristics, nursing workload and outcome. Intensive Care Med 1997;23(11):1165-70.

*2. Miranda DR, Raoul N, Rijk A, Schaufeli W, Iapichino G. Nursing activities score. Crit Care Med 2003;31(2):374-82.

*3. Miranda DR, Rijk AD, Schaufeli W. Simplified therapeutic intervention scoring system: the TISS-28 itens-results from a multicenter study. Crit Care Med 1996;24(1):64-73.

*4. Queijo AF. Tradução para o português e validação de um instrumento de medida de carga de trabalho de enfermagem em unidade de terapia intensiva: Nursing Activities Score (NAS). [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP 2002.

*5. Padilha KG, Souza RMC, Myadahira AMK et al. Therapeutic intervention score (TISS-28): diretrizes para aplicação. Rev Esc Enferm USP. No prelo 2005.

Endereço para correspondência:

Av. Luis Imparato, 341 – Vila Casper

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