Marcos da Promoção da Saúde

Florence Nightingale (FN), através da sua teoria ambientalista, chamava a atenção para influência do ambiente na prevenção de doenças. Tinha em suas preocupações o ambiente social, psicológico e o físico como: ventilação, humidade, sujidade, aquecimento, ruído, entre outros. Em seu livro “Notes on Nursing” FN destaca a importância de intervenções para melhorar a qualidade da água, higiene das casas e o saneamento básico, revelando assim suas inquietações ecológicas e o impacto no ser humano (1). Em sua teoria considerava a doença como um processo restaurador da saúde, e o papel da enfermeira era equilibrar o meio ambiente para que o paciente pudesse conservar a sua energia vital para recuperar-se da doença (2;3).

Enquanto esteve na Turquia reuniu dados e organizou um sistema de manutenção de registos que utilizou como ferramenta para melhorar as condições dos hospitais civis e militares. Os seus conhecimentos na área da matemática foram fundamentais para recolha de informações e para o cálculo das taxas de mortalidade nos hospitais. Estes cálculos mostravam que uma melhoria nas condições sanitárias resultaria num decréscimo no número de mortes. Enfatizou a necessidade de se promover a ideia de uma enfermagem voltada para os indivíduos doentes e sadios, tendo em suas preocupações a prevenção da doença.

Não devemos esquecer que Hipócrates já considerava o ambiente como factor influenciador do bem-estar, estado de saúde e do estilo de vida do indivíduo (4).O início do século XX foi marcado por uma fase Higienista/Sanitarista que se centrava no controle das doenças transmissíveis devido as epidemias que ocorriam em grande escala na época. Estudos mostram que no final do século XIX já havia uma preocupação em combater as infecções com forte respaldo da bacteriologia, que segundo Lacerda, citado por CARRARO (5) “ (…) levando à criação de um "mundo asséptico", onde multiplicaram-se os procedimentos de controlo sobre o meio.Por meados de 1920, Charles Winston, bacteriologista e editor da revista American Journal of Bacteriology, focava a importância dos hábitos higiénicos e defendia a ideia de se considerar o ambiente numa perspectiva ampla e não apenas em sua dimensão física. Considerava a ciência e o desenvolvimento social como pontos-chave para a saúde e refere “a ciência é a arte de prevenir a doença, prolongar a vida e promover a saúde física e a eficiência, através de esforços comunitários organizados para o saneamento do meio ambiente, o controle das infecções na comunidade, a educação do indivíduo nos princípios da higiene pessoal (…) ” e acrescenta “ (…) o desenvolvimento da maquinaria social para assegurar a cada membro da comunidade um padrão de vida adequado para a manutenção da saúde” (6).

O mesmo autor destaca o papel de Henri Sigerist, como sendo um dos primeiros autores a referir o termo promoção a saúde em 1946, e considerou a educação de qualidade, boas condições de vida e de trabalho e a oportunidade de descanso e recreação como pontos a serem considerados em um programa de saúde. Apesar de existir alguma controversa entre pesquisadores, Buss e Czeresnia citados por HEIDMANN (20) referem que o conceito de promoção à saúde tradicional foi definido inicialmente a partir do modelo de Leavell & Clark. Estes o utilizaram ao desenvolverem o modelo da história natural da doença na década de 40 como um dos elementos ao nível primário de atenção em medicina preventiva. Porém, segundo Buss, a promoção da saúde apenas se dava no período pré-patogénico durante a prevenção primária da doença, como forma de educação em saúde (6). Segundo Leavell & Clark, as actividades a serem realizadas na promoção da saúde incluíam a boa nutrição, o atendimento às necessidades afectivas, educação sexual, orientação parental, boas condições de moradia, trabalho e lazer, além de exames periódicos e da educação para a saúde. É a partir desse momento que o termo Promoção a Saúde começou a ser utilizado com mais frequência em artigos e trabalhos científicos. Porém, se observarmos, FN já tinha desenvolvido esse conceito em suas práticas, como já foi referenciado anteriormente. Muitas publicações evidenciam esse facto ao citarem, entre outras, as recomendações da enfermeira quanto a lavagem das mãos no serviço de puérperas, reduzindo consideravelmente a morte materna por febre puerperal naquela época (7).

Em 1974, surge no Canadá o Informe Lalonde, originalmente intitulado como “Uma Nova Perspectiva sobre a Saúde dos Canadenses”. Este documento é considerado um grande marco conceitual da Promoção da Saúde, além de ser o primeiro documento oficial a receber tal denominação (8). Afirma que a saúde é determinada por um conjunto de factores associáveis em quatro determinantes/categorias: biologia humana, ambiente, estilos de vida e organização da atenção á saúde (9), entendido esta última categoria como “ quantidade, qualidade, ordem, índole e relações entre as pessoas e os recursos de provisão da atenção à saúde e que trabalhados adequadamente, poderiam significar uma redução da morbidade e mortalidade naquele país (10). Neste relatório, Lalonde mostra que os determinantes ambiente e os estilos de vida, contribuem muito favoravelmente para níveis satisfatórios de saúde pública além de consumirem menos recursos se comparado com o sistema de saúde.

Refere que o sistema de saúde “ (…) é apenas uma forma de manter e melhorar a saúde, e, para as ameaças ambientais e comportamentais à saúde, o sistema de saúde pouco mais pode fazer do que servir como malha receptora das vítimas” (11).

No ano de 1978, foi realizada na cidade de Alma-Ata a I Conferencia Internacional sobre Atenção Primária à Saúde - Declaração de Alma-Ata. Dos pontos abordados destaca-se: saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de afecções ou enfermidades; inaceitabilidade da grave desigualdade existente no que diz respeito a saúde; importância da promoção e protecção da saúde como pontos indispensáveis para o desenvolvimento económico e social; participação activa individual e colectiva em assuntos de saúde; responsabilização dos governos para que cuidem de seus povos promovendo uma atenção primária de qualidade e baseada em tecnologia e métodos cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis; define atenção primária de saúde e alerta para melhor utilização dos recursos mundiais (12).

A Conferencia de Alma-Ata, apesar de ser essencial, não focou em sua íntegra aspectos relacionados a promoção a saúde, servindo sim de preceitos para a realização, oito anos mais tarde na cidade de Ottawa/Canadá, da I Conferência Internacional de Promoção à Saúde - Declaração de Ottawa. Esta propõe fornecer orientações para se atingir a Saúde para Todos no Ano 2000 e seguintes. Considerada referência no desenvolvimento de ideias em todo o mundo, define a Promoção da Saúde de forma bastante positiva, pois perspectiva a saúde como um processo dinâmico que não pode ficar restrito simplesmente no sector saúde. Apresenta uma óptica em conduz ao estabelecimento de estratégicas como “mobilização social, intersectorialidade e desenvolvimento de parcerias para a promoção da saúde” (13).

Cita alguns requisitos fundamentais: paz no mundo, abrigo, educação, alimentação, recursos económicos, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social, equidade e fornece subsídios imprescindíveis para reflexão e implementação de acções adaptadas a nível local. Fortalece as recomendações de Alma-Ata, associando-as a promoção a saúde. Realça a importância do ambiente de trabalho como fonte de saúde, como também a protecção e conservação dos recursos ambientais. Incentiva o desenvolvimento das comunidades, através de seus recursos materiais e humanos (14;15). Em suma, na Conferência “a educação em saúde integra parcela do entendimento de promoção à saúde, abrangendo em seu conjunto cinco estratégias: políticas públicas saudáveis, ambientes favoráveis à saúde, reorientação dos serviços de saúde, reforço da acção comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais” (9).

A II Conferência Internacional sobre Promoção a Saúde - Declaração de Adelaide, ocorreu na Austrália em 1988. Esta destaca e objectiva dar sequência a declaração de Alma-Ata, bem como a Carta de Promoção da Saúde adoptada em Ottawa. Tem como temática central a orientação para “Políticas Públicas Saudáveis” (15).Já a Declaração de Sundsvall de 1991, proveniente da III Conferência Internacional sobre Promoção a Saúde, faz um apelo ao mundo no sentido das pessoas se empenharem activamente em tornar os ambientes mais favoráveis à saúde, visto a tamanha desigualdade, o aumento da pobreza, a degradação ambiental inaceitável e o provável comprometimento da meta de Saúde para Todos no ano 2000. Realça quatro dimensões a se ter atenção:

1ª) dimensão social – perigo de mudanças nas relações sociais, alteração dos valores tradicionais e da herança cultural;
2ª) dimensão política – descentralização de responsabilidades e maior compromisso dos direitos humanos e da paz;
3ª) dimensão económica – disponibilização adequada de recursos para a saúde e
4ª) igualdade entre homens e mulheres em assuntos de saúde, isto é, o reconhecimento e utilização das capacidades e conhecimentos das mulheres em todos os sectores, incluindo o político e o económico (16).Cabe aqui destacar a realização de três outras Conferências importantes relacionadas com a Promoção da Saúde que ocorreram na América Latina, Caribe e Canadá:

1ª- Conferência Internacional de Promoção da Saúde - Declaração de Santafé de Bogotá, patrocinada pelo Ministério da Saúde da Colômbia e Organização Pan-Americana de Saúde em 1992. Esta teve como objectivo principal discutir problemas específicos das Nações Latino Americanas e incorporar os resultados de reuniões internacionais anteriores e experiências na promoção da saúde de outros povos do mundo (17).

2ª - Conferência de Promoção da Saúde do Caribe - Carta do Caribe, ocorrida em Port of Spain, Trinidad e Tobago no ano de 1993. Fortificou “a importância da promoção à saúde, propondo seis estratégias fundamentais: elaboração de políticas públicas saudáveis; reorientação dos serviços de saúde; poder às comunidades para alcançar o bem-estar; criação de ambientes saudáveis; fortalecimento e desenvolvimento de habilidades pessoais para a saúde; construção de alianças, especialmente com os meios de comunicação (18).

3ª - Promoção à Saúde da População no Canadá – CPHA, 1996. Revelou “a emergência de um novo discurso na saúde, intitulado de “saúde da população”, o que iria substituir a nova promoção à saúde como eixo orientador das estratégias de promoção no Canadá” (8).

Mais tarde, no ano de 1997, deu-se início a IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde - Declaração de Jacarta, com o título “Novos Actores para uma Nova Era - adaptar a promoção da saúde ao século XXI”. Além de ser a primeira a se realizar em um país subdesenvolvido, permitiu a participação do sector privado nas discussões. Teve como objectivo reflectir sobre o que se aprendeu quanto a promoção da saúde, reanalisar os determinantes da saúde para identificação de orientações e estratégias a adoptar a fim de responder aos desafios da Promoção da Saúde no século XXI (19).

Definiu como acções prioritárias:

(a) Promover a responsabilidade social para com a saúde,
(b) fortalecer os investimentos para fomentar a saúde,
(c) consolidar e expandir parcerias em prol da saúde,
(d) aumentar a capacidade comunitária e dar direito de voz ao indivíduo e
(e) criar uma infra-estrutura para a Promoção da Saúde (19). Na verdade esta declaração faz um reforço as recomendações anteriores, porém, é de se destacar: a utilização do termo “expansão de parcerias”, a inclusão, pela primeira vez, da prática de actividade física como um dos principais componentes de um estilo de vida saudável essencial no contexto Promoção a Saúde e a importância que é dada a saúde do idoso (20).

Um ano mais tarde, em Genebra, surge a Conferencia Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde. Parte da necessidade de se potencializar acções que promovam um maior impacto na saúde mundial por meio da formação de uma aliança entre os países mais populosos. Diz que “até o ano 2000, onze países terão uma população de 100 milhões ou mais” e acrescenta “Juntos estes megapaíses atingem 60% da população do mundo: Bangladesh, Brasil, China, Índia, Indonésia, Japão, México, Nigéria, Paquistão, Federação Russa e Estados Unidos da América. Esta diversidade de países engloba todos os níveis de desenvolvimento, experienciando diferentes estágios nos actuais padrões de morbidade e de mortalidade”. Alerta para algumas tendências negativas que devido a globalização tendem a transcenderem os limites de cada nação, causando consequências desastrosas em vários níveis. E diz “ (…) trabalhando juntos, os megapaíses podem se constituir numa voz poderosa na agenda mundial de políticas de promoção da saúde” (21).

A V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Declaração Ministerial do México para a Promoção da Saúde) se realizou no ano de 2000 e teve como título “Promoção da Saúde: Rumo a uma Maior Equidade”. Nesta houve o reconhecimento da melhoria significativa da saúde e do progresso na provisão de serviços de saúde em muitos países do mundo. Porém não deixou de chamar atenção para muitos problemas que ainda devem ser resolvidos para que esses avanços sejam partilhados de forma mais equitativa. Após análise da situação a nível mundial foi recomendado algumas acções:

(a) colocar a Promoção da Saúde como prioridade fundamental das políticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais;
(b) assumir um papel de liderança para assegurar a participação activa de todos os sectores e da sociedade civil na implementação das acções de Promoção da Saúde que fortaleçam a ampliem as parcerias na área da saúde;
(c) apoiar a preparação de planos de acção nacionais para Promoção da Saúde, se preciso utilizando a capacidade técnica da OMS e de seus parceiros nessa área; e
(d) estabelecer ou fortalecer redes nacionais e internacionais que promovam a saúde (22).

A Carta de Bangkok para Promoção da Saúde em um Mundo Globalizado, resultado da VI Conferência Internacional da Promoção a Saúde realizada na Tailândia em 2005, além de apoiar o conteúdo da Carta de Ottawa e as recomendações das conferências subsequentes, teve como finalidade afirmar que as políticas e as parcerias que visam empoderar as comunidades e melhorar a equidade na saúde deveriam ser incluídas nos projectos de desenvolvimento global e nacional. Fez um levantamento de alguns factores críticos da actualidade e estabeleceu quatro compromissos considerados chave para a promoção da saúde:
a) Tornar a promoção da saúde uma preocupação central na agenda do desenvolvimento global;
b) Tornar a promoção da saúde uma responsabilidade central para o governo como um todo;
c) Tornar a promoção da saúde um dos principais focos das comunidades e da sociedade civil e
d) Tornar a promoção da saúde uma exigência da boa prática corporativa (23).

BIBLIOGRAFIA
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3 - Lobo ML; Florence Nightingale; In: George JB, organizadora - Teorias de enfermagem: os fundamentos à prática profissional. Porto Alegre (RS): Artes Médicas; 2000.
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